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武胜县中医医院质量管理体系

医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医

院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管

理工作，保障医院医疗安全，建立武胜县中医医院医疗质量管理体系.

一、目标

通过医疗质量管理体系的建设,使我院医疗质量管理工作达到规

范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接

或潜在的医疗伤害,把医疗风险控制在最小程度.

二、组织管理

（一）成立武胜县中医医院医疗质量管理委员会。委员主任委员

会由李超林院长兼任，副主任委员由业务副院长彭春林兼任,职能部

门负责人及相关工作人员兼任委员。

负责：

1、医院医疗质量管理，监督指导医疗质量管理工作规范化运行。

2、制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工

作,促进医疗安全。

3、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、

更为科学的医疗质量评价方法。

4、依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新

技术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作。

5、定期召开医疗质量管理工作专题会议，每季度至少一次，重

点分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见。

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（二）各临床科室由科室主任及护士长牵头，科室骨干成员参与，

成立医疗质量控制小组。

负责：

1、完成科室质量管理及控制工作。

2、制定年度医疗质量控制计划及实施方案

3、每月底对科室质量控制情况进行总结，填写每月医疗质量管

理与持续改进总结

三、主要内容

(一）建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规范化、

制度化，健全各科室工作制度及各级人员岗位职责,落实各科室、各

级医务人员的责、权、利.

（二）完善质控体系,强化质量监督

1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责

医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院

级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定

质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期

开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全

面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形

成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。

（1)一级网络：由科室每个医务人员进行自控和互控，使医务人

员切实做到质量从身边做起,自我约束,互相监督。各科质控员（质控

医师、质控护师、质控技师）严格按照医院的规章制度和质控标准，

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实时监控本科和相关部门的医疗质量动态,如检查各项规章制度、技

术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量,报告本科的医疗差错情

况以及提出改进医疗质量的合理化建议。

（2）二级网络：由各科室主任、科护士长、技术组组长组成的

科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理、

技术质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员

履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、