我国医疗保险支付方式分析报告.pdf

我国医疗保险支付方式分析报告--第1页

.

按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提

供的医疗服务的项目和服务数量,按照每一个服务项目的价格向

医疗机构支付费用的方式。按服务项目付费属于后付制,支付

单元是服务项目,具体地说,它是根据医疗机构报送的记录病人

接收伏务的项目如治疗〔、检查、药品等,向医疗机构直接付费。

优点：按服务项目支付是医疗保险中最传统,也是应用最广

泛的一种费用支付方式。这种支付方式的优点主要是实际操作

简便,合用范围较广,医院提供医疗服务的积极性高,病人的医疗需

求可以得到较好保障。

缺点：由于医院收入同提供医疗服务量挂钩,会导致医院提

供过度医疗服务,即所谓的供方诱导的过度消费结果将会造成

卫生资源的浪费和医疗费用的过渡增长,同时医疗保险机构的审

核、管理的难度较大。

按人头付费是医疗保险机构每月或者每年按医院或者医生

服务的人数和规定收费的定额,预付给服务提供方一笔固定的

费用。在此期间,供方提供合同范围内的一切医疗服务。这是

在没有完整、高效的管理系统前,常被社会保险采用的一种方

法。按照既

1/23

我国医疗保险支付方式分析报告--第1页

我国医疗保险支付方式分析报告--第2页

.

往数据,测算出每一住院人次的花费,再考虑地域费用水平和医疗

费用上涨等因素确定付费标准。

其优点是：方法简便易行,保险人和医院均易操作；医疗费

用控制能力较强；管理相对简单,管理成本较低。

缺点是：诱导医院选择性接收病人,如接收症状较轻、住院

时间相对较短者,推委重病患者；分解患者住院次数,以获取更多

的人头；医院缺乏竞争意识,医务人员没有提高医疗技能的积

极性,甚至可能浮现医疗质量的下降。

医保经办机构的主要管理工作：准确获取既往资料,时间越

长越好,至少要3年；考虑更多的影响因素,除地域、费用上涨等

因素外,还应当考虑医疗技术因素,定点医院费用的平衡等问题。

采用这种付费方法,使医患成为矛盾的焦点,因医院希翼减少服务

量或者降低服务档次以获得更大的效益,而处于被动地位的患者

可能成为牺牲品。保险人在很大程度上要协调医患之间的关系

,往往通过设定医院准入制度和协议、制定相关质量控制标准

来约束医院的医疗行为。

服务单元,是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分

为相同的部份,每一个部份为一个服务单元。例如,一个门诊人

次、一个住院人次和一个住院床日。按服务单元付费即保险机

构根据过去的历史资料以及其他因素制定出平均服务单元费用

标准,然后根据医疗机构的服务单元量进行偿付。与按人头付费

2/23

我国医疗保险支付方式分析报告--第2页

我国医疗保险支付方式分析报告--第3页

.

方式相比,按单元付费更进一步,它把患者每次住院分解成每天或

者其他单元来付费,相对科学一些。

其优点是：方法比较简便,利于保险人操作,医院易于接受；

管理成本可以接受；有利于鼓励医院提高工作效率；费用控制

效果比较明显。由于按住院日付费的标准已经事先确定,医院的

主要目标是在保证医疗服务质量的前提下,努力降低患者的