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病史采集

程序

规范项目

分值

评分标准

得分

一般情况

仪表端庄，着装整洁，医生的自我介绍

5

根据操作酌情扣分

患者身份情况问诊（患者姓名、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、出生地）

10

每项2分，酌情扣分

主诉

本次就诊最主要原因及持续时间：症状/体征+时间

10

根据操作酌情扣分

现

病

史

现病史：是病史的主体部分，包括起病情况及患病时间、主要症状特点、病因及诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程的一般情况

起病情况与患病时间：起病急骤、缓慢，与某些因素有关：睡眠、激动状态，患病时间指起病到就诊或入院的时间

5

根据操作酌情扣分

主要症状特点：症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加重的因素

5

每项1分，根据操作酌情扣分

病因与诱因：病因（如外伤、中毒、感染等）诱因（如气候变化、环境变化、情绪、起居饮食失调等）

5

根据操作酌情扣分

病情的发展与演变：主要症状的变化或新症状的出现

5

根据操作酌情扣分

伴随症状：主要症状的基础上出现的一系列其他症状，常常是鉴别诊断的依据，或提示出现并发症。阳性症状、阴性症状

5

每项伴随症状1分，根据操作酌情扣分

诊治经过：本次就诊前是否接受过其他医疗单位诊治，若诊治，应询问诊治措施及结果，若经治疗，应询问药物名称、剂量、时间和疗效，为本次治疗疾病提供参考

5

根据操作酌情扣分

病程的一般情况：患病后的精神、体力状态、食欲及食量改变、睡眠及大小便、体重情况等

5

每项1分，根据操作酌情扣分

既往史

曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏

5

每项1分，根据操作酌情扣分

系统回顾

实际应用时每个系统询问2-4个症状，如有阳性结果，全面深入询问，如为阴性，过渡到下一系统（呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、造血系统、内分泌系统、神经精神系统、肌肉骨骼系统）

5

根据操作酌情扣分

个人史

社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、有无冶游史

5

每项1分，根据操作酌情扣分

婚姻史

已婚或未婚，结婚年龄，配偶健康状况、性生活情况，夫妻关系

5

每项1分，根据操作酌情扣分

月经及生育史

月经初潮，月经周期，经期天数，经血量、颜色，经期症状，有无痛经，末次月经，闭经时间，绝经时间；妊娠及生育次数

5

每项1分，根据操作酌情扣分

家族史

双亲、兄弟姐妹健康及疾病情况，是否有同样的病，有无遗传有关的疾病

5

根据操作酌情扣分

质量评定

沟通有效，关爱病人

5

根据操作酌情扣分

问诊流畅，少有重复性提问，无诱导性提问，无诘难性提问，不用医学名词或术语提问，问诊不超过10分钟

15

根据操作者熟练程度酌情给分

总分

100

考官签名：考核日期：学生姓名：学号：

病史采集部分

重点问诊内容评分项目：13分

1.一般项目：医生的自我介绍及患者身份情况问诊（1分）

2.主诉：反复发作腰部及右下肢疼痛4年，再发加重1月（1分）

3.起病情况与患病时间（1分）

3．主要症状的特（1分）

4．病因与诱因（1分）

5．病情的发展与演变（1分）

6．伴随症状：如有无其他关节肿痛、有无下肢水肿、变色（苍白或者青紫）（1分）

7．诊治经过：包括诊治过程、疗效及有无检查项目及结果等。（1分）

8.一般情况:患者精神情况、饮食、睡眠、体力、体重、大小便情况

9.询问既往病史：既往的健康状况和过去曾经患过的疾病、外伤、手术，过敏史及系统回顾。（1分）

10.个人史及婚育史：社会经历、职业及工作、习惯与嗜好（询问烟酒史）、冶游史；婚姻，月经，生育情况（1分）

11.询问家族史（1分）

12.要求查看门诊病历或资料（1分）

13.与患者或家属讨论一下可能的诊断、诊疗计划及注意事项（1分）

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重点问诊查体技巧

问诊技巧：（7分）

1.衣冠整洁、得体（1分）

2.按问诊顺序系统提问，少有重复性提问，无诱导性提问，无诘难性提问（1分）

3.不用医学名词或术语提问，如果使用术语，应向病人解释（1分）

4.询问者注意聆听，不轻易打断病人谈话；引证核实病人提供的信息（1分）

5.态度友好，给予肯定或鼓励；尊重病人，获得病人的信任,有同情心，使病人感到温暖（1分）

6.问诊应用结束语（1分）

7.问诊不超过10分钟（1分）