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宁夏灵武市人民医院

质量控制管理手册

科室：

年度：

填表说明：

1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录

和填写.

2、有关数据要将原始资料妥善保存,以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查.

4、如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页.

5、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，

并提出整改措施和处罚意见。

6、科室组织的相关学习，要有讲义。

7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记.

科室质量控制小组组成

组长：

成员:

科室质量控制小组职责

科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质

量的第一责任人.科室质控小组职责如下：

一、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3—5人组

成。

二、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工

作，每份终末病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。

三、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用

规范并组织实施，责任落实到个人,与绩效工资挂钩。

四、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

五、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告

单、护理文书等），并做好质量检查记录。

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六、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时

报告科主任，并提出改进意见。

七、定期分析评判本科室各阶段医疗、护理质量动态，总结归纳，对需改进

的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。

八、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操

作规程造成不良后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。

九、对住院病历进行归档前自查,各病区在不影响病历按时归档的前提下，根

据《病历书写基本规范》和《灵武市人民医院住院病历书写质量评估标准》中的项

目内容进行自查，及时发现缺陷及时补充纠正。

十、参加院质控办公室和院医疗质量管理委员会的会议，反映问题。收集与本

科室有关的问题，提出整改措施并组织实施。

科室质控护士职责

一、根据医院护理工作质量标准、质控工作计划，结合本科情况,制订、实施

本科年度护理质控工作计划。

二、制定科室护理质量管理目标、工作制度、护理人员岗位职责、工作流程

及考核标准、质量奖惩制度，使质量责任落实到人。

三、督促本科护理人员认真执行岗位职责、各项规章制度及护理操作流程和

常规，严防差错、事故的发生。

四、每月按照护理部制定的“科级护理质控流程落实自查科室护理管理质

量工作，如：病区管理、基础护理、病人安全、护理服务品质、查对工作、急救物

品、消毒隔离、护理文书质量、专科护理、护理教学质量等，发现问题，及时分析

查找原因和解决，并作好记录.