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外科骨盆骨折临床诊疗精要

骨盆骨折多由直接暴力挤压骨盆所致，是一种严重外伤。常伴有合并症或多发伤，较严重的是创伤性、失血性休克及合并盆腔脏器损伤，严重威胁患者生命。应根据全身情况，首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理。手术治疗可以根据需要行骨盆固定、骼内动脉结扎等。

一、骨盆骨折梯形压迫支架复位术

单纯骨盆骨折或骨折一脱位甚少需要切开复位及内固定，一般通过卧床、骨盆兜、支具及骨牵引等多可获得较好效果。为了减少患者卧床时间，促使早日下地活动，近年来应用骨外固定器如安放梯形压迫支架有增多趋势。

（一）适应证

该支架适用于一侧或双侧骨折伴骶髂关节脱位及耻骨联合分离的病例。

（二）梯形压迫支架的安装方法

先在两侧髂前上棘下方，自前向后经骼骨翼内、外板与躯干呈30°角依次穿入直径为2.5mm的克氏针3枚，彼此相距1.5cm，然后在骨盆前方安装外固定器，两侧3枚克氏针分别用纵管相连，其间再连以横管。通过调整连接螺丝，达到牵引、压迫及固定骨折端的目的。对骶骼关节脱位超过1cm者，也可先进行下肢牵引，复位满意后自髂前、后上棘连线后1/3处向前上方通过导针打入第一枚螺丝钉，另在其后下方1.5cm处在第1、2骶孔间打入第2枚螺丝钉。再安装外固定支架。

二、髂内动脉结扎术

（一）适应证

骨盆骨折严重出血造成出血性休克，出血量达2000～4000ml以上，虽经快速输血、输液，但患者血压仍不能维持者。

（二）术前准备

除一般手术准备外，术前要仔细拟定抢救措施特别是要作好大量输血准备。放置导尿管，便于观测尿量。

（三）麻醉与体位

硬脊膜外阻滞麻醉或气管插管或静脉复合全身麻醉。仰卧，头低足高位。

（四）手术步骤

1.切口下腹部正中切口。

2.显露与探查切开皮肤、皮下、腹白线及腹直肌前鞘，经腹直肌外侧进入腹腔。首先对腹腔进行探查，注意有无腹腔内脏器损伤及出血，然后探查腹膜后有无血肿及血肿的范围。将肠管用纱布垫保护并向上推开，显露盆腔并观察盆腔出血情况，注意有无活动性出血。若有活动性出血，需要解剖分离清楚后钳夹止血，不可盲目钳夹。若难以解剖清楚，可吸净血液后，暂时用纱布垫填塞压迫止血。

3.分离和结扎髂内动脉在腰椎4～5平面，寻找腹主动脉末端及其分支左、右髂总动脉，在血管分叉点以下有一纵行动脉向下，即骶正中动脉，再在两侧骶骼关节处找出髂内、外动脉。可用橡皮管试行阻断髂内动脉，观察该侧足背动脉的搏动情况，以防误扎髂外动脉。确认髂内动脉后，即可用粗丝线双重结扎。

4.缝合切口检查手术区域有无出血，逐一止血，清点器械以及填塞在盆腔内的纱布无误后，依次缝合切口。

（五）术后处理

1.术后积极处理骨盆骨折，如牵引、外固定等。

2.严密监测生命体征，如血压、脉搏、呼吸等，尽早纠正休克等并发症。

3.观测尿量及颜色，及时发现和处理泌尿系损伤。

4.观察下肢色泽、感觉及足背动脉搏动情况。

骨盆骨折或脱位本身的处理有时并不十分紧急，重要的是及早发现各种并发症，如出血性休克、尿道、膀胱损伤、内脏破裂以及血管神经损伤等，应做相应处理。