外科上肢骨折临床诊疗精要.docx

外科上肢骨折临床诊疗精要

一、锁骨骨折

锁骨骨折可为间接暴力或直接暴力所致，多见于幼年患者，常为青枝骨折，成人常为横断、斜形或粉碎性骨折。对幼年患者仅用三角巾悬吊或“8”字绷带固定2～3周即可。对少年或成年人骨折有重叠移位或成角畸形者可先行手法整复，“8”字石膏绷带外固定，若手法整复失败或合并神经血管压迫症状时应行手术开放复位内固定术。

（一）手术适应证

1.锁骨骨折经手法整复治疗失败者。

2.锁骨骨折合并神经、血管压迫或损伤者。

3.粉碎性锁骨骨折。

（二）麻醉与体位

局部浸润麻醉或颈丛阻滞麻醉，小儿不合作者可选用全身麻醉。仰卧位，健侧肩背部后垫枕。

（三）手术步骤

1.切口及入路以骨折处为中心，沿锁骨做横形切口，长约6～8cm。切开皮肤、皮下组织及筋膜。沿切口方向，切开骨膜做骨膜下剥离，即可显露骨折端。如需显露肩峰段，可将斜方肌和三角肌向两侧牵开。如显露胸骨段，应将胸锁乳突肌锁骨头和胸大肌向上下推开。

2.内固定及缝合牵开骨折端，探查神经及血管，如有受压应予解除。再探查骨折端，清除凝血块及骨痂。用手摇钻夹住1枚克氏针由骨折远侧断端自内向外逆行钻出皮肤外，松开手摇钻，用钢丝钳夹住该克氏针皮外段，缓缓拔出，至针尾部平骨折远断端。骨折复位后，再将克氏针用手摇钻由外向内顺行钻入近侧骨折段固定。或骨折复位后，用接骨板内固定。固定稳固后，清洗伤口，逐层缝合骨膜、筋膜、皮下、皮肤切口。剪短过长之克氏针针尾并将针尾弯成钩状埋于皮下，以免克氏针向内移动。

（四）术后处理

术后用三角巾悬吊患肢前臂3～4周，即可进行功能活动。骨折端骨性愈合后可拔除内固定之克氏针。

二、肱骨外科颈骨折

肱骨上端主要骨结构为肱骨头及头下的大结节与小结节，肱骨头与大小结节之间的环状沟称解剖颈。肱骨大小结节与肱骨干之间稍微缩细部分称外科颈。外科颈处于上端松质骨与骨干的皮质骨交界处，易发生骨折，尤其是老年人因骨质疏松，此处骨折更为多见。外科颈骨折后，因近折端很短，远折端长，远、近端肌肉附着点多，剪力大，造成骨折端移位明显，手法复位有一定难度，复位后外固定困难且不牢固，所以复位失败或畸形愈合并有肩关节功能障碍者，需行手术治疗。

（一）手术适应证

1.肱骨外科颈骨折手法整复失败者。

2.肱骨外科颈骨折内收、外展型严重移位者。

3.肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位者。

（二）麻醉与体位

臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。仰卧位，患肩后侧稍垫高。

（三）手术步骤

1.切口及入路采用肩关节前上内方切口，以喙突为标志，向上外延长经锁骨到肩锁关节，向下沿三角肌前缘和胸大肌交界处到上臂中部前内侧，长约12cm。切开皮肤、皮下组织，游离皮瓣并向外翻转显露三角肌与胸大肌联合处之头静脉及三角肌起点，分离三角肌前缘，将少许肌纤维及头静脉向内侧拉开。在锁骨与肩峰下1cm处，横形切断三角肌锁骨部并向外牵开，向内牵开肱二头肌短头和喙肱肌，即可暴露骨折部。

2.内固定及缝合先探查骨折部是否有软组织夹在骨折断端间或将骨折断端绕住而阻碍复位，松解骨折断端，清理积血，在对抗牵引下使骨折端复位，维持良好对位，将2枚克氏针从远折段向上内方斜形钻入肱骨头交叉固定。也可用2～3枚松质骨螺丝钉自骨折远段钻入肱骨头内固定。或选用普通钢板、异型钢板、L形钢板内固定。如果有肱骨头脱位，应先顺肱二头肌长腱切开关节囊，于关节盂下找到光滑的肱骨头使其纳入关节囊内，而后再使骨折复位并固定骨折端，检查肩关节功能。仔细止血，冲洗伤口，逐层缝合。如用克氏针固定则剪断针尾弯成钩状埋于皮下。

（四）术后处理

术后三角巾悬吊患肢前臂或弹力绷带固定2周，切口拆线后可改用超关节夹板固定，并早期进行手指及腕关节的活动，术后3周逐渐做肩关节的功能锻炼。

三、肱骨干骨折

肱骨为一管状骨，上部较粗，呈圆柱形，中部以下逐渐变细，呈三棱形，下部逐渐变扁。桡神经由腋部发出后，绕肱骨中段后侧，沿桡神经沟，紧贴肱骨干，由内后向前外斜形而下。因此肱骨中、下1/3交界处骨折易合并桡神经损伤。肱骨干周围肌肉附着较多，由于肌肉的牵拉作用，在不同平面的骨折可造成不同方向的移位。

肱骨干的滋养动脉主要有两条，一条自肱骨中段的外侧进入，另一条自肱骨干中、下1/3交界处的内侧进入。因此肱骨干在这两个部位骨折时，如处理不当，易影响骨折愈合。手术时应保护好骨膜、血管，避免损伤过大，造成骨折不愈合。常用的手术方法为切开复位钢板内固定或髓内针固定，其中以应用钢板内固定为多。

（一）手术适应证

1.各段肱骨干骨折经手法整复或其他非手术治疗失败者。

2.肱骨干骨折合并神经、血管损伤者。

3.肱骨干骨折不愈合或骨折后畸形愈合有功能障碍者。

（二）麻醉与体位

臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。仰卧位，患侧肩后及腰部垫扁枕，使背部与手术台呈30°角，患肢屈肘放于胸前。

（三）手术步骤

以肱骨干中段骨折为例。

1.切口及入