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两定机构考核管理办法

两定机构考核管理办法

威宁县基本医疗保险定点医疗机构和定

点零售药店考核办法

根据《毕节市定点机构协议》及其相关配套文件，结合我县近年来对定点

医疗机构、定点零售药店（以下统称两定单位）管理的实际情况，修改制定本

办法。一、考核目的

为切实保障本县职工的基本医疗需求，加强对两定单位的管理，规范医疗

服务行为，合理使用医疗保险基金，有效地控制医疗费用，促进两定单位健

康、稳定地发展。二、考核内容与方法

年度考核分日常检查和年终考核两部分，总分为100分。其中日常检查占

60分，年终考核占40分。（检查考核具体内容和分值见附表）

1、医疗待遇稽查大队根据两定单位日常检查内容评分表，负责对两定单位

的日常检查。日常检查以专项检查与普查相结合，每年对两定单位的检查不得

少于4次，抽查门诊处方不少于总量的10%，抽查出院病历的不少于总量的5%.

每项检查扣分分值不超过本项扣分上限。

2、医疗待遇稽查大队根据两定单位年终考核内容评分表，负责组织两定医

疗机构和两定零售药店进行年终考核，并根据日常检查和年终考核情况确定年

度考核总评分。三、考核评分标准

1、年度总评分在90分及以上的，年终最后一次结算时完全结算所有费

用，并对其中管理规范，服务信誉好，合理控制医疗费用的先进两定单位予以

表彰。

2、年度总评分在90分以下80分及以上的，每低1分在年终最后一次结算

时扣减500元费用。

3、总评分在80分以下70分及以上的，除年终结算时扣1万元外，对该两

定单位暂停两定资格，限期整改，并予以通报批评。4、总评分低于70分的，

除除年终结算时扣2万元外，并根据有关管理办法取消该单位两定资格。

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5、连续两年90分以上的两定单位，第三年医疗保险管理服务中无违规行

为的，年终考核免检，并继续保留先进一年。6、两定单位在日常工作中严格管

理，主动查处严重违规行为的，经核实在年度总评分中酌情予以奖励加分。

7、在平时或年终检查考核中查实两定单位有以下严重违规行为的，扣除年

度考核总评分的30分，并取消医疗保险两定资格。（1）弄虚作假，伪造涂改门

诊、住院病历，骗取医疗保险基金的；

（2）以药易药，以药易物的；（3）使用假冒伪劣药品的；

（4）采用不正当手段弄虚作假划卡结付的；

（5）为未取得两定资格的医疗机构或药店提供划卡服务的；（6）私自将科

室、诊室、药店柜台承包并提供划卡结付的；（7）被卫生、药监部门注销或吊

销医疗机构执业许可证或药品经营许可证。

（8）其他严重违法违规行为的。

8、定点医院发生下列行为之一被查实的，按有关规定进行处罚，并由人力

资源和社会保障部门予以警告，限期整改，年终考核时扣除15分。

(1)不执行政府集中采购中标药品及医用耗材价格的；(2)处方超量现象严

重或为参保人员突击医疗消费的；(3)医保药品库管理混乱且进、销、存数量不

符的；(4)定点医疗机构名义进行经营性广告宣传的；

(5)药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品的；(6)未认真查验医

疗保险就医凭证，发生冒名就诊、住院的；(7)私自将医保专用线路接驳未经允

许的计算机等相关设备的；(8)通过不正当药品促销手段，获取医保药品回扣被