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医养结合与失能老年人评估指导项目管理工作规范--第1页
医养结合与失能老年人评估指导项目管理
工作规范
一、项目目标
（一）为全国65岁及以上老年人提供医养结合服务，
提高老年人生活质量和健康水平。
（二）为全国65岁及以上失能老年人开展综合评估与
健康指导，改善失能老年人的生活质量。
二、项目对象和范围
（一）项目实施对象。
全国65岁及以上老年人。
（二）项目实施范围。
全国31个省（区、市）。
三、项目内容
（一）为65岁及以上老年人提供医养结合服务。
基层医疗卫生机构结合历次老年人健康体检结果，每年
对辖区内65岁及以上居家养老的老年人进行两次医养结合
服务，内容包含血压测量、末梢血血糖检测、康复指导、护
理技能、保健咨询、营养改善指导6个方面。对高龄、失能、
行动不便的老年人上门进行服务。
（二）为失能老年人提供综合评估与健康指导。
基层医疗卫生机构从老年人能力（具体包括日常生活活
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动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力）和
老年综合征罹患等维度，每年对辖区内提出申请的65岁及
以上失能老年人上门进行综合评估，并对符合条件的失能老
年人及照护者年内提供至少1次的健康指导工作，健康指导
的具体内容包括与健康相关的生活照料、康复护理、心理支
持等。同时，基层医疗卫生机构将开展综合评估与健康指导
的失能老年人信息录入信息系统，做好数据信息的及时更新、
上报等工作。
四、项目组织实施
（一）组织机制与部门职责。
1.财政部门职责。中央财政部门负责资金预算安排、资
金拨付等工作；省级财政部门负责完善本地区项目资金补助
办法，协调落实中央财政补助经费，加强财政资金管理与监
督；县级财政部门对县级卫生健康行政部门、基层医疗卫生
机构的专项资金使用情况进行考核。
2.卫生健康行政部门职责。国家卫生健康委制定项目管
理规范，对全国的项目服务实施情况进行监督，同时根据实
际情况适时对规范进行修订；省级卫生健康行政部门结合当
地实际情况，制定本地区的项目管理和服务规范，并对本地
区的项目服务实施情况进行管理；县级卫生健康行政部门指
导基层医疗卫生机构完成项目工作任务，对其进行考核，并
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接受上级卫生健康部门的考核。
3.基层医疗卫生机构职责。基层医疗卫生机构是承担服
务任务的重要主体，对辖区内65岁及以上老年人提供医养
结合与失能老年人评估指导服务，按照规定合理使用和管理
经费，接受县级卫生健康部门考核。
（二）项目实施条件。
对老年人进行医养结合服务及对失能老年人进行综合
评估与健康指导的基层医疗卫生机构人员，应是专业医护人
员。
（三）项目经费保障。
项目实施所需经费由中央财政和地方财政共同负担。资
金使用对象为
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