产前出血诊断与处理.ppt

胎盘的“移行”LodhiSk等孕中期B超诊断为前壁非完全性前置胎盘者，至孕晚期有可能“移行”至正常位置，完全性前置胎盘及距宫颈内口小于1cm的后壁胎盘中未发现移行（可能与宫体和子宫下段肌层在妊娠中的生长速度不同有关） 胎盘的“移行”ChoJY等20-27周胎盘前置状态的移行情况，位于后壁的胎盘移行1.6mm/week，而位于前壁的胎盘移行速度为2.6mm/week，后壁前置胎盘移行速度小于前壁前置胎盘孕周、胎盘附着部位与宫颈内口的关系对前置胎盘的诊断意义（SOGC）18-23孕周时胎盘边缘达到但没有覆盖宫颈内口，持续胎盘低置的可能性基本为0如覆盖宫颈内口范围超过15mm则持续胎盘低置的可能性大大增加如覆盖宫颈内口范围超过25mm，分娩时完全前置胎盘的发生率为10-100%前置胎盘大出血的临床预测宫颈管长度：通过阴道超声测量宫颈管长度预测34周孕妇因大出血急诊剖宫产术的风险宫颈长度小于3cm将会增加出血前置胎盘大出血的临床预测胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的前置胎盘，如果胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的10倍前置胎盘大出血的临床预测胎盘种植于前次剖宫产切口处的前置胎盘并植入——“凶险型前置胎盘”疤痕子宫并前置胎盘的胎盘植入发生率为66%，子宫切除率为60-80%凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘的产前诊断缺乏有效方法，可结合以下方法综合判断：临床：对于前次剖宫产且为前壁前置胎盘或中央性前置胎盘者，本次妊娠发生凶险型前置胎盘几率为66%。美国母胎医学会（SMFM）

胎盘植入超声表现：正常胎盘后低回声区缺失；胎盘内出现多个不规则形状的血管腔隙，呈瑞士奶酪样变现；血管或胎盘组织穿透子宫-胎盘界面、子宫浆膜交界面或穿透子宫浆膜面或穿透膀胱；胎盘后子宫肌层厚度1mm；应用三维多普勒超声可见大量的血管交汇网络凶险型前置胎盘MRI：具有无损性，能多平面成像，组织分辨率高对血流特别敏感等特点诊断不明确时有助于诊断前置胎盘，尤其胎盘植入尤其对穿透性胎盘及位于宫底部及子宫后壁的胎盘植入，其灵敏度优于超声凶险型前置胎盘处理

凶险型前置胎盘处理较为棘手，特别强调产前明确诊断，作到手术前有所准备，切忌盲目和无准备③准备足够的血源④术前谈话：应向孕妇及家属交待手术风险及同时切除子宫的可能性。⑤做好新生儿抢救准备。凶险型前置胎盘处理

手术前应通过影像学资料详细了解胎盘和切口的关系腹壁采取纵切口，有利于子宫切口的选择和子宫切除选择子宫切口要尽可能避开胎盘，不能避开则从子宫下段胎盘较薄处（或边缘处切入），迅速推开胎盘，破膜娩出胎儿预防和减少出血，正确使用缩宫药物：欣母佩：250ug/支宫体或肌肉注射,15分钟后可重复使用。垂体后叶素：30μ＋NS500ml腹腔内使用其他的宫缩剂剥离胎盘时注意胎盘残留或胎盘植入，部分植入者可行楔形切除后重新缝合肌层凶险型前置胎盘处理

胎盘剥离面有活动性出血者，用可吸收线“8”字缝合创面止血，当然缝合不宜过密出血多同时结扎子宫动脉上行支，仍有渗血者，采用宫腔填塞纱条等产后出血处理方法经上述处理仍出血不止或胎盘大面积植入者应果断行子宫切除术产前出血诊断与处理产前出血诊治的问题点关于前置胎盘前置胎盘分类中低置的临床危害及治疗（前置血管）前置胎盘易忽略的几个临床表现胎盘超声定位的方式及时间前置胎盘大出血的临床预测期待治疗过程中有争议的问题宫缩抑制剂的使用宫颈环扎动脉插管等终止妊娠的孕周及方式（医源性早产）的注意事项产前出血诊治的问题点关于胎盘早剥分级诊断临床症状体征超声诊断立即终止妊娠的指征产前出血的临床特点难以预测妊娠晚期出血发生，病情可急剧恶化，剖宫产术后子宫全切率5.3%严重者导致孕妇低血容量休克、DIC甚至死亡妊娠晚期出血导致一系列早产儿并发症，围产儿死亡（为正常妊娠3-4倍）严重产前出血病人的治疗须在有输血、剖宫产、新生儿复苏及重症监护条件的医院进行产前出血定义孕20周以后，产前，宫颈以上部位的子宫出血前置胎盘：植入在宫颈附近部位的胎盘剥离胎盘早剥：位于宫腔部位的胎盘剥离前置血管：帆状胎盘胎儿血管破裂出血妊娠晚期出血母儿状态评估出血停止、缓解或轻中度出血无生命危险重度持续出血，有生命危险胎儿窘迫胎儿死亡依照母儿情况，结合出血原因、孕周、是否临产、宫颈条件等进行进一步处理前置胎盘的分类根据胎盘边缘和宫颈内口的位置关系分为4类分类描述