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医院慢病工作制度、工作流程、慢病工作计划

35岁以上病人首诊测血压工作制度

1、免费为35岁以上首诊病人测量血压，以提高高血压病人的检

出率。

2、全科诊室（内、外、妇科）、慢性病管理室、中医门诊等科室，

把35岁以上病人首诊测血压做为常规检查内容，并在门诊日志和病历

中记录血压值。

3、发现高血压病人，门诊医生应填写慢性病患者报告卡，交给该

公共卫生管理科医生，并向患者进行面对面的健康指导，发放健康教

育处方，指导正规治疗，宣传高血压防治知识。

4、责任医生将高血压病人按照规范服务要求纳入随访管理。

5、卫生院公卫科定期对各科室35岁以上病人首诊测量血压的落

实情况，进行督导检查，并列入院内工作考核范围。

慢性病双向转诊制度

一、组织领导

建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊

工作，将其作为工作的重点任务之一。

二、转诊原则

确保病人的安全，最大限度发挥基层医生和专科医生的优势及二

者的协同作用。

三、乡镇卫生院转向综合医院

对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单，

乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进行处臵。

1、高血压、糖尿病患者对连续两次出现血压或者血糖控制不满意

者。

2、高血压、糖尿病患者出现新的并发症或原有并发症加重的患者。

3、高血压、糖尿病患者服药后出现不能解释或处理的不良反应者。

4、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整

治疗方案患者。

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5、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。

四、综合医院转回乡镇卫生服务机构

对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单，综

合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续治疗。

1、诊断明确。

2、治疗方案确定。

3、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。

慢性病随访制度

1、对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对35岁以上

人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，

定期进行随访。

2、高血压患者每年随访不少于4次，并进行相应的健康指导，每

次提供服务后及时将相关信息记入档案。

3、糖尿病患者每年至少4次随访，对糖尿病患者要每年至少测量

4次空腹血糖，并进行相应的健康指导，每次提供服务后及时将相关信

息记入档案。

慢性病患者体检制度

1、高血压患者每年进行一次较全面的健康体检，内容包括体温、

脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅淋巴结、心脏、肺

部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行

粗测判断，据实填写体检表。

2、糖尿病患者每年进行一次全面的健康体检，体检内容包括体温、

脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅淋巴结、心脏、肺

部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行

粗测判断，据实填写体检表。

3、体检时要熟练掌握血压测量、足背动脉触摸等操作要领，准确

掌握各项检查、化验指标的临床意义和临界点，正确理解各项检查指

标