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BOWTIE模型研究和運用安全管理培訓

一BOWTIE模型安全原理Contents二BOWTIE模型要素組成三BOWTIEXP軟體使用

1.模型概念一、BOWTIE模型原理BowTie模型最早出現在澳大利亞昆士蘭大學關於帝國化學工業公司危害分析的課程講義，隨後殼牌公司將其應用於阿爾法鑽井平臺爆炸災難分析中，至今這一模型已被廣泛應用到生產領域的安全管理和風險識別工作中。2016年，在哥本哈根舉行的IATA國際運行會議上，該模型作為民航安全管理風險分析的有效工具，被重點推介。2016年6月集團安委會正式通過英國民航局(CAA)及安全管理諮詢公司CROSSMANAGEMENT引入此模型理念。

完整的BOWTIE模型圖包含8大要素：危險源（Hazard）風險事件（TopEvent）風險隱患（Threat）潛在結果（Consequence）預防措施屏障（Barriers）糾正措施屏障（Barriers）干擾因素（Escalation）干擾因素的措施屏障（Barriers）。BOWTIE模型是風險管理的一種工具辦法，BOWTIE旨在通過設置防止一定量的不安全事件發生的屏障方式進行風險管控，來達到降低結果發生的概率或嚴重程度。在含有防止頂層風險事件發生的保護性結圖方法中，針對隱患的預防性措施屏障，其在頂層事件的左邊針對結果的糾正或止損性措施屏障，其在頂層事件的右邊1.模型概念一、BOWTIE模型原理

1.模型概念一、BOWTIE模型原理為什麼要用BOWTIE？1.集團、公司安全績效管理的新思路和開展需求。2.更直觀、更全面地展示、分析、控制安全風險。

2.理論支撐一、BOWTIE模型原理BOWTIE模型實質是一系列安全管理理論和模型的集合：（一）乳酪REASON模型REASON模型是曼徹斯特大學教授JamesReason在其著名的心理學專著《Humanerror》一書中提出的概念模型，通過國際民航組織的推薦成為航空事故調查與分析的理論模型之一。REASON模型的內在邏輯是：事故的發生不僅有一個事件本身的反應鏈，還同時存在一個被穿透的組織缺陷集，事故促發因素和組織各層次的缺陷（或安全風險）是長期存在的並不斷自行演化的，但這些事故促因和組織缺陷並不一定造成不安全事件，當多個層次的組織缺陷在一個事故促發因數上同時或次第出現缺陷時，不安全事件就失去多層次的阻斷屏障而發生了。

2.理論支撐一、BOWTIE模型原理（二）冰山理論模型事故事故徵候差錯風險不安全事件

2.理論支撐一、BOWTIE模型原理（三）CAPA理論CAPA（CorrectiveActionPreventiveAction）是ISO9001推薦的一種質量管理的方法。對已出現的或潛在的不合格原因進行分析、採取必要的措施，防止不合格發生或再發生，以及在產品性能、過程能力、成本及服務等方面採取糾正/預防措施，從而不斷提高產品/過程品質水準以達到顧客滿意。8.5.2糾正措施組織應採取措施，以消除不合格的原因，防止不合格的再發生。糾正措施應與所遇到不合格的影響程度相適應。應編制形成檔的程式，以規定以下方面的要求：a)評審不合格（包括顧客抱怨）；b)確定不合格的原因；c)評價確保不合格不再發生的措施的需求；d)確定和實施所需的措施；e)記錄所採取措施的結果（見4.2.4）；f)評審所採取的糾正措施的有效性。8.5.3預防措施組織應確定措施，以消除潛在不合格的原因，防止不合格的發生。預防措施應與潛在問題的影響程度相適應。應編制形成檔的程式，以規定以下方面的要求：a)確定潛在不合格及其原因；b)評價防止不合格發生的措施的需求；c)確定並實施所需的措施；d)記錄所採取措施的結果（見4.2.4）；e)評審所採取的預防措施的有效性。

2.理論支撐一、BOWTIE模型原理（四）ICAO風險矩陣（RISKMATRIX）風險程度R＝可能性概率P×後果嚴重度S

一BOWTIE模型安全原理Contents二BOWTIE模型要素組成三BOWTIEXP軟體使用

1.危險源二、BOWTIE模型要素“危險源是一種潛在可能造成人員傷亡、設備結構損傷、材料功能失能的條件、物體或活動。”（EASA）BOWTIE模型中危險源如何確定：1.任何可能造成傷害或損失的來源，都是危險源。如：雨雪天氣運行、易燃物、在繁忙跑道上滑行2.危險源常伴隨後果，但不意味著危險源就是後果！危險源的描述中不應包括後果。如：起飛時飛機失控、明火爆炸、飛機相撞起飛時飛機失控明火爆炸飛機相撞雨雪天氣易燃物繁忙跑道滑行如何準確定義一個危險源：

1.危險源二、BOWTIE模型要素火眼金睛——哪個不是危險源：機