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护理不良事件报告制度

一、护理不良事件定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加

痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件；包括跌

倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患

者安全相关的、非正常的护理意外事件;

二、护理不良事件的范围

1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药

错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护

理意外;

2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长

或住院费用增加等;

3、严重药物不良事件或输血不良反应;

4、严重院内感染;

三、不良事件报告的原则

非惩罚性、主动报告的原则;

护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件,包括报告本人

的或本科室的,以报告他人的或其他科室的,可以实名报告也

可以匿名报告,对主动报告的科室和个人的有关信息,护理部将严

格必威体育官网网址;

一、上报内容

包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目

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分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及

后果和改进措施等;上报形式以个人或科室为上报单位;

二、报告形式

1、口头报告：发生严重护理不良事件时,护理人员立即向护

士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况;

2、书面报告：护理人员书面填写护理不良事件报告单

四、激励机制

1、鼓励自愿报告,对主动、及时上报不良事件的人员或科室

给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予必威体育官网网址;

2、对主动上报不良事件的非责任目击护士奖励人民币10-50

元;

3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民

币10-50元;

4、不良事件发生后,不及时报告,虽然未形成医疗纠纷,但被

职能部门检查发现的,给予处罚人民币50-100元;

5、根据不良事件等级划分给予责任人10—100元罚金;

五、护理人员在诊疗护理中做到如下几点：

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,

部门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德;

2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生;

3.各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记;

4.发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,24小

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时内如实上报护理部,并积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消

除不良后果;

5.发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关

药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁;

6.发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医

师、病区护士长、科护士长和科领导,由病区护士长24小时内报科

护士长,科护士长报护理部,并交书面护理不良事件报告表和护理

讨论分析处理记录;

7.各科室应认真填写“护理不良事件报告表”,由护士长登记

发生不良事件的经过、分析原因、后果及当事人对不良事件的认识

和建议;护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,

组织科内讨论,对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流程

及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意见

或方案;护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长,科护

士长要将处理意