2023 年欧洲人类生殖与胚胎学学会《不明原因不孕症的诊断与治疗指南》解读.pdf

2023年欧洲人类生殖与胚胎学学会《不明原因不孕症的诊

断与治疗指南》解读

世界卫生组织(WorldHealthOrganization,WHO)将不孕症定义为有规律性

生活、未避孕至少1年未受孕的夫妇。常见的不孕症病因有男方因素、女性排卵

因素、输卵管因素等,一些患者经过不孕症常规评估仍无法确定不孕病因的称为

不明原因不孕症(unexplainedinfertility,UI)。这种有争议的诊断是在没有发

现女性和男性生殖系统的异常时做出的,因此UI的诊断遵循不孕症的“标准”

检查。然而,目前仍然缺乏对诊断检查的共识标准化。2023年欧洲人类生殖与胚

胎学学会(EuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryology,ESHRE)

发布了UI的循证指南(简称指南),指南制定组(GDG)由ESHRE特别兴趣小组(SIG)

生殖内分泌学、SIG男性生殖学、SIG辅助生殖技术安全与质量、SIG护士和助

产士以及患者代表组成,共提出了52条关于UI管理的建议,涵盖了UI夫妇的定

义、诊断和治疗的各个方面。

指南是基于文献系统检索评估的数据而来,检索文献为2022年10月24日前

发表的英文论文。GDG对文献进行评估、制定和讨论建议,直到达成共识,得到的

建议按照支持证据的强度分为:高、中、低、极低4个等级。指南的推荐中,分为

“强烈建议”和“有条件的建议”2个级别。在特定情况下,增加了基于临床经

验最佳实践点(goodpracticepoints,GPP),以提供进一步的实用建议。另外指

南还提出了2项“仅限研究”的建议,这些建议仅适用于研究背景下的测试。强

烈建议适用于大多数患者,而有条件的建议则需要在特定的条件下讨论和决策。

现结合我国国情和国内外必威体育精装版研究,解读该指南中的重点内容[1]。

1不明原因不孕症的定义

指南:UI定义为夫妻双方年龄≤40岁,有规律性生活,女性卵巢功能、输卵管、

子宫、子宫颈和骨盆明显正常,以及男性睾丸功能正常、生殖-泌尿解剖、射精正

常的不孕症夫妇。

解读:根据国际辅助生殖技术监测委员会(InternationalCommitteeforM

onitoringAssistedReproductiveTechnologies,ICMART)对不孕症的定义,

在开始对患者询问病史之前,夫妇应该至少有12月的定期、无保护的性行为。指

南建议常规对不孕症夫妻进行病史、生殖系统和性生活方面资料的采集,同时建

议定义女性正常月经周期为24~38d,经期持续不超过8d,每周期经期波动7~9d

[2]。GDG建议至少进行1次精液基本检查,如果第1次精液基本分析的结果低于

WHO标准(第6版)参考范围,则应在间隔3月后进行第2次分析。

2不明原因不孕症的诊断

经过常规不孕症的检查评估仍未发现明显不孕原因即可诊断为UI。

2.1确认排卵

指南:GPP建议对于月经周期正常的女性(24~38d),不推荐常规检查,如果确

认排卵,可使用尿黄体生成素(LH)、超声检测或者黄体中期孕酮测量(有条件的建

议)。

解读:排卵功能障碍存在于约40%的不孕妇女中,常表现为月经紊乱,如月经

频率、经期规律性或者月经量的改变等,大部分为生殖内分泌异常所致的月经紊

乱或者闭经,如下丘脑垂体异常、多囊卵巢综合征、卵巢功能减退、甲状腺疾病、

高催乳素血症等[3]。24~38岁育龄期女性,如果具有规律的月经周期通常可排除

排卵障碍,但也有极少部分患者有规律月经而无排卵,因此通过月经史可以初步

评估排卵是否异常[4]。当月经史不明确或不充分时,可以通过尿LH试纸、超声

监测或者预期月经前约1周(预期黄体中期)对血清孕酮水平检测来评估是否排

卵。

2.2黄体功能

指南:对于月经周期规律的女性,不建议常规检测黄体中期孕酮水平(有条件

的建议),不建议没有适应证的情况下行子宫内膜活检(endometrialbiopsy,EBM)

进行组织学检测(强烈建议)。

解读:黄体中期高孕酮既往通常被用来衡量黄体功能的质量,但因为黄体孕

酮分泌是呈脉冲性波动分泌的,单次测量不能准确反映整体水平或排卵状况。EB

M和组织学可以证明分泌性子宫内膜发育,但由于有一定创伤性,且不能可靠地

预测生育能力或确定不孕症的潜在原因,应仅限应用于那些强烈怀疑有特定子宫

内膜病变(如瘤变、慢性子宫内膜炎)的患者[5