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护理文件记录书写中存在问题及改进措施

在从事临床护理工作中，为适应《医疗事故处理条例》

的要求—-—“患者有权复印护理记录＂,避免由护士记录不

完善而引起的医疗纠纷，根据我院总护理部要求,我科从２

005年元月开始,按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》

中的相关内容，对护理记录进行改进,尤其是病危重症患者的

护理记录.通过各种形式督查及质控人员的监控，使得护理记

录进一步完善,保障了护理记录的客观、真实、准确、及时、

完整.

护理记录书写中出现的问题

１。护理记录前后矛盾

护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范

的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。例如：护理

记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时

间不一致;患者请假时间段未测到体温,应记录为患者外出未

测体温,而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体

温．

2。护理记录与医疗记录不一致

护理记录是病历的重要组成部分.护理记录与医疗记录

不一致,例如:某医嘱时间为2007年１月28日1８:０0,护理

记录护士执行医嘱时间为２007年１月28日17:00,医嘱执

行时间与医嘱开出时间不一致,出现护士执行时间比开具医

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嘱时间还早的现象.还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血

压在体温单上的记录与病程记录中不一致。还有的护理记录

磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。

3。护理记录不完整

护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过

程，而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，

如肺结核合并糖尿病病人,医嘱要求每日监测空腹血糖,而护

理记录中无测血糖的记录,同时在使用胰岛素的过程中无观

察用药后的效果评估,甚至医嘱开出的自服药护理记录上,无

护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录.

4。护理记录真实性存在缺陷

护理记录的真实性是护理记录的基本要求,涂改、仿造护

理记录严重影响了其真实性,也是医疗事故争议或技术鉴定

中医患双方争论的焦点.例如,在护理记录中为患者做口腔护

理一次，而实际上未做。还有护理首页,肢体活动记录正常,

实际上患者曾因外伤导致功能障碍，再有记录中帮助病人每

2小时翻身一次，而实际上未做，这些假象在护理记录执行

查对时很难查出，在有护患纠纷时才暴露.

改进措施

１。增强护患双方就医主动性

制定患者入院须知单、患者入院后请假单,这些护理记录

均为护患交流认同后双方共同签字,增强患者在就医过程中

的主动性与知情权,改变患者在接受护理过程中的被动性。同

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时也增强护士的责任感,护士积极主动关心患者，减少护理记

录的错记现象。

2。建立护理记录监督机制

两年多以来,护理部对护理记录督查采取了一系列的措

施,要求护士每日自查护理记录,避免护理记录漏记、错记,最

后由护理记录质量控制护士再次核查、修改签字．对I级、

危重病人的护理,护士长根据病人的实际情况和记录是否相

符，护士工作做得是否到位,且对每次记录审核后并签字。每

月对护理病历普查1次,每周随机抽查科内护理记录1次。出

院时由护理记录质量控制护士整理所有患者护理记录,并在

出院记录单的护理记录质量控制护士处签字。如在检查过程

中发现护理记录有缺陷，实施检查的护士要立即通知当班护

士改正。严禁涂改或编造护理记录,如因笔误或其它正当理由

而要修改护理记录,必须用红笔在原处划两道红线，并注明补

充时间和签名.

３。建立奖惩制度

加强责任心是减少护理记录缺陷的基本保证。落实护士

职责,对记录优秀的护士给予适当的鼓励.发现涂改、仿造、

漏记护理记录者，参照我院制定的《护理文件书写处罚规定》,

视情节轻重给予相应处罚或扣发资金,重者待岗。

4.加强护士培训

组织各级护士加强护理记录相关规定的学习，提高业务

水平。护理文件的现实性在于它能提供永久性的记录，有自

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己的权威性。护理记录应逐步规范用语,以推进护理记录的标

准化进程。护理记录确实要花费护士很多时间，但不能为缩

短时间而敷衍了事,应不断增加护理记录的有效信息