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个人健康险的核保要素分析--第1页

(yàosù)分析

健康保险是指被保险人在保险期间(qījiān)内，因为疾病的发生，而导

致医疗上的财务损失时，保险公司负责给付保险金，因此健康保险又称为医

疗保险。

健康(jiànkāng)保险的比拟(bǐnǐ)科学合理和全面系统的定义应该是

“以被保险人的身体为保险标的，对被保险人因遭受疾病或意外伤害事故所

发生的医疗费用损失或导致工作能力丧失所引起的收入损失，以及因为年

老、疾病或意外伤害事故导致需要长期护理的损失提供经济补偿的保险〞判

断一个保险产品是不是健康保险，主要是看它的保险责任，看设计者的目

的，看投保人购置的目的，是不是为了保障被保险人的健康。健康保险的责

任不仅包括对被保险人医疗费用损失方面的经济补偿，而且还包括被保险人

因疾病或伤残而不能工作引起的收入损失的经济补偿，以及生活不能自理时

所需要的护理经济补偿。健康保险关注的不仅是被保险人遭受保险事故损失

后的事后的经济补偿，而且更加关注被保险人遭受保险事故损失前的预防保

健和健康教育，以及被保险人生存期间的健康管理，因此，不管是现在的医

疗保险，还是失能保险和护理保险，都应该加上对被保险人遭受损失前的预

防保健和健康教育，以及对被保险人生存期间的健康管理，才能称得上真正

意义上的健康保险。健康保险的特点保险期限

除重大疾病等保险以外，绝大多数健康保险尤其是医疗费用保险常为一

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精算技术

健康保险产品的定价主要考虑疾病率、伤残率和疾病〔伤残〕持续时

间。健康保险费率的计算以保险金额损失率为根底，年末未到期责任准备金

一般按当年保费收入的一定比例提存。此外，等待期、免责期、免赔额、共

付比例和给付方式、给付限额也会影响最终的费率。健康保险的给付

关于“健康保险是否适用补偿原那么〞问题，不能一概而论，费用型健

康保险适用该原那么，是补偿性的给付；而定额给付型健康险那么不适用，

保险金的给付与实际损失无关。经营风险的特殊性

健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆

选择和道德风险都更严重。此外，健康保险的风险还来源于医疗效劳提供

者，医疗效劳的数量和价格在很大程度上由他们决定，作为支付方的保险公

司很难加以控制。本钱分摊

由于健康保险有风险大、不易控制和难以预测的特性，因此，在健康保

险中，保险人对所承当的疾病医疗保险金的给付责任往往带有很多限制或制

约性条款。合同条款的特殊性健康保险无需指定受益人，且被保险人和受益

人常为同一个人。健康保险合同中，除适用一般寿险的不可抗辩条款、宽限

期条款、不丧失价值条款等外，还采用一些特有的条款，如既存状况条款、

转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。健康保

险的除外责任

健康保险的除外责任一般包括战争或军事行动，成心自杀或企图自杀造

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健康保险的分类

1、疾病保险。以疾病为给付保险金条件的保险〔重大疾病保险〕。即只

要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生

多少费用，都可获得保险公司的定额补偿。