学校“一人一档”疫情防控信息表采集表(“一人一档”健康信息台账).pdf

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一人一档疫情防控信息表采集表（一人一档健康

信息台账）

学校一人一档疫情防控信息表采集表

档案编号:建档时间:年月日

班教师/员工/

学校级学生

性出生

姓名别民族年月日

现居

住地址籍贯

家本人

本人

长姓名目前健康

电话

及电话状况

前前往返黔

假期往时间地点时间

是否前往是否

疫情防控是往落实居家

中转

重点地区返交通隔离观察

地

及前往地工具或定点隔

点离观察

否

家庭共同生

活成员及其健康

状况

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是否

是否落实居家

接核酸

接触过疑是隔离观察

触时间检测

似或确认或定点隔

患者离观察

否

出中抵

近

发地转地句时间

14天出省

交核

返勻行程

通工具