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急性脑梗死患者影像学缺血半暗带的临床评价策

略

缺血半暗带是组织学定义，其金标准最早源于正电子发射体层摄

影，但其在急诊状态下可操作性欠佳。影像学是目前显示缺血半暗带

最直观有效的方法。临床治疗前的影像学评估可将梗死核心脑组织和

缺血半暗带分离，计算二者的体积和比例，从而利用组织窗筛选能够

从再灌注治疗中获益的患者，并预估其风险和预后。

1.缺血半暗带影像学评估模式的提出与发展

缺血半暗带的大小由缺血时间和梗死速度决定，但传统的时间窗

仅关注缺血时间，而梗死速度的个体差异性极大，很难对其个体化进

行精确评价。组织窗通过影像学和临床症状评价患者是否有足够的缺

血半暗带，绕开了评价梗死速度的困难，直接关注可能由于缺血时间

和梗死速度导致的最终结果，对患者进行个体化评估和诊治，更加符

合梗死后脑组织病理生理的演变过程。对于缺血半暗带评价的方法学

研究在不断成熟和完善，评估结果越来越接近真实的病理生理学状态。

CT和MR的快速发展和普及，使经典的缺血半暗带评估逐渐被

“不匹配”所替代。虽然基于CT或MR成像上的“不匹配”与正电子发射

体层摄影定义的金标准组织学缺血半暗带并不完全等同，但影像学技

术的进步已使二者的吻合度越来越高。CT和MR检查简单易行，且

普及率高，因此，临床工作中已基本采用影像学上的“不匹配”或临床

症状与影像学的“不匹配”来取代组织学的缺血半暗带，以及通过计算

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半暗带组织与梗死核心体积的比值，进行再灌注治疗前的风险评估和

临床预后的预测。

“不匹配”是一个差值，基于影像学上的“不匹配”，需要定义梗

死核心区和低灌注缺血区的范围；基于临床症状与影像学的“不匹配”，

其前提也需确定梗死核心区的大小。头部CT和MR的多模式、多参

数成像，使梗死核心有了多种判定方法，后处理软件和人工智能后处

理系统的不断完善对梗死核心区和缺血半暗带区的评估从定性逐渐

发展为精准定量模式。

2.基于影像学“不匹配”的评价方法

2.1CT模式

CT对组织密度的分辨率最高，对脑血管疾病的病灶较敏感。多

排螺旋CT扫描速度成倍增加，显著提高了对比剂的强化效果，促进

了头部CT灌注成像技术的发展。CT灌注成像利用了对比剂团注和动

态扫描技术，能准确反映脑组织血管化程度和血流灌注情况，评价血

流动力学改变，可同时提供多个脑灌注参数图，包括脑血流量、脑血

容量、平均通过时间（meantransittime，MTT）、达峰时间、残余功能

达峰时间（timetomaximumoftheresidualfunction，Tmax）等。

脑缺血致神经病理生理学改变发生几小时后，即可通过头部CT

平扫显示的脑组织密度改变得到反映，溶栓和取栓治疗策略的发展使

超急性期脑梗死患者早期影像学征象越来越受到关注。CT平扫显示

早期缺血改变提示不可逆的梗死核心，包括豆状核模糊征、岛带征、

脑实质低密度征等，这些征象依赖于细胞内外水分的增加所致的脑组

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织密度改变，而组织含水量的增加具有时间依赖性，因此，这些早期

脑缺血改变程度较轻。

为准确评价早期脑梗死征象，Barber等提出