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医院感染管理专项检查标准

附件：医院感染管理专项检查标准

一、组织及管理（10分，每小项2分）

1、100张床位以上的医院成立NI管理委员会，主任委员由院长

（主管院长）担任；委员会成员组成合理，定期召开会议，研究解决

具体问题。

2、100张床位以上的医院设立了独立的医院感染管理部门，每

200－250张床位配备1名专职人员。其他医疗机构有医院感染管理专

(兼)职人员。

3、NI管理部门的职责明确，并能有效地开展医院感染监测、控

制与管理工作。

4、临床科室设立NI管理小组，职责明确，并能开展相应的NI监

测、控制与管理工作。

5、有全院的NI方案（计划）与各部门的NI制度落实、检查与改

进措施。

二、教育与培训（10分，每小项2分）

1、培训计划内容完整。包括培训的目的、对象、内容、形式及时

排如年度时间安排表和各类人员的培训时间要求、师资、教材

（讲义、课件）和考核测评记录等。

2、有详细的专职与兼职NI管理人员的教育与培训实施方案。

3、NI管理专职人员取得了省级或国家级NI管理岗位资格证书；

每年应有不少于16学时的专业培训，且至少有一次接受省级或省级以

上的专业培训。

4、有全院医务人员的教育与培训方案。岗前教育与培训时间不少

于3学时，在职医务人员的NI管理知识培训，每人每年不少于4学

时。

5、有针对进修与实习医务人员NI监测、控制与管理知识的教育

与培训。

三、监测、报告与反馈（15分）

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（一）NI监测

1、医院应有切实可行的NI监测计划。医院感染病例漏报率≤

10％。

2、医院从以下监测方法中选择不少于一种监测方法进行监测，开

展目标性监测的医院每年至少开展了一次现患率调查。

⑴新建医院或未开展过NI监测的医院以及无可靠基线资料的医

院，开展了全院性NI监测。全院性NI监测的时间应不少于2年。

⑵已经开展了一定时间（至少连续2年）全院性NI监测的医院，

可开展NI目标性监测，时间不短于连续12个月。

⑶现患率调查：主要用于发现潜在性的NI问题。现患率调查间隔

的时间应相对固定。

3、常见的目标监测有：ICU监测、VAP监测、外科手术部位感染

监测、细菌耐药性监测、抗菌药物使用监测等。

4、NI的定义：采用卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准

（试行）》执行。

5、收集资料方法：应当采用前瞻性调查方法收集NI病例资料。

6、医院内NI病例报告资料至少保存3年。

（二）抗菌药物临床应用监测：医院开展了住院病人抗菌药物使

用率（≤50％）、门诊百张处方中抗菌药物处方率、围手术期抗菌药

物使用及特殊抗菌药物不合理情况等的监测。

（三）病原体耐药性监测：三级医院和有条件的二级医院开展了

细菌耐药性监测，重点监测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRS