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围术期高血压的防治

前言?

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一、高血压的定义和分类?

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低危组：1期高血压患者，无心血管疾病的危险因素

中危组：包括1期高血压有1~2个危险因素者，2期高血压无危险因素或伴1~2个危险因素者

3期高血压患者，有一种或一种以上危险因素，以及有临床心血管疾病或肾脏疾病的所有患者极高危组

二、围术期高血压的危险性?

动脉瘤或血管畸形引起的大脑出血主动脉瘤或壁间动脉瘤破裂高血压脑病、心肌缺血和左心衰竭

容易演变而导致低血压血流动力学不稳定状态下，容易发生高血压或低血压

五、高血压患者术前评估处理?患者有高血压史，且自行服药控制，但用药不规则，术前因紧张、焦虑，致使血压明显高于正常

?患者未经全面的术前检查和评估，对有关脏器累及程度缺乏了解，血压又未能很好控制，必须延期手术

?患者入院时血压不高，一般状况尚可，且已做好手术前准备如服用碘剂(甲亢手术)，清洁灌肠(肠胃道手术)坚持按期手术。

处理的原则一方面对于风险并不大的患者，机械另一方面如果不考虑患者的危险因素，一味迁就外科医师的要求，也是对患者和麻醉者本人不负责任的态度照搬教条，强行延期手术，则既损害了患者利益(患者需延长住院天数，增加医疗费用，同时忍受更多天的手术前焦虑)，又影响了麻醉者与手术者之间的合作氛围。

这样处理的主要原因高血压病人的麻醉危险性主要与重要脏器损害有关

II期高血压病人有一定的麻醉危险性III期高血压病人有较大的麻醉危险性，其危险程度与脏器受损程度直接相关一般病人无异I期高血压病人

具体数据文献报道，第一期高血压病人手术中和手术后经过平顺第三期高血压未经治疗者则占30%。第二期高血压未经治疗的病人，手术中发生严重低血压、心衰、脑血管意外等重要并发症者占14.2%

如何降低高血压病人的手术风险充分做好麻醉前准备和加强麻醉管理

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对手术前高血压病情相同的患者，显然行脑、胸腹腔大手术的风险要远大于行四肢，体表小手术的风险

舒张压100mmHg的轻度高血压麻醉危险性与一般病人相仿舒张压100～115mmHg)的中度高血压有一定的麻醉危险性舒张压持续在15.3kPa(115mmH)以上的严重高血压麻醉危险性较大，术中和术后有可能发生心、脑、肾并发症

麻醉危险性愈大病期愈长，重要脏器愈易受累早期就可发现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大病期虽短，但进展迅速者稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死的风险不稳定型心绞痛和近期心肌梗死者

对于经解释或使用镇静、安定类药后血压即可恢复正常者危险较小

?麻醉者是否具有处理高血压患者的临床经验是衡量麻醉和手术风险的主要因素如经多年训练能熟练处理高血压及其相关的心脏等并发症麻醉者从事过心血管手术的麻醉可以放宽血压指征具备相应良好的设备条件

急血

检查明确文献上曾有报告，未诊断出的嗜铬细胞瘤病人在全麻下作简单的脓肿切开术，术中发生高血压危象而致死嗜铬细胞瘤!

在麻醉药物、方法、设备、监测条件以及处理高血压的药物均有重大进展的今天观点的转变

高血压患者术前准备?

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根据是利血平可使体内儿茶酚胺贮存耗竭，在停药后7天体内儿茶酚胺含量才恢复正常，长期应用后则恢复时间延长至两周早期的观点1956年就有人报告，接受利血平等抗高血压药治疗的病人，在麻醉期间有40%发生严重循环抑制，表现为血压下降和脉搏减慢，因而提出须停药两周再施行麻醉和手术

后来的观点抗高血压药的应用不是影响麻醉下循环的唯一因素，也不是主要因素，发生低血压的原因主要是由于高血压病人的病理生理变化，即使手术前停用抗高血压药，也不一定能防止低血压，而是主要应该加强麻醉管理

实践证明手术前停用抗高血压药，血压可严重升高，以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、脑血管意外等潜在的危险

目前观点一直使用到手术日晨

抗高血压药物麻醉药在麻醉选择和管理上要谨慎，避免加重循环抑制

常用抗高血压药物及对麻醉的影响作为

利?借

原发性醛固酮增多症有直接治疗作用其他类高血压反而有不利影响故利尿药的使用在逐渐减少

麻醉中注意事项通常术前口服的利尿药多为噻嗪类，此类患者麻醉诱导时因血管扩张，易发生相对低血容量性低血压

张素为口

传

注意事项长期服用此类药者，因体内有一定水平的药物蓄积，必须考虑其与麻醉药的相互作用

维拉帕米、硝本地平、地尔硫卓、尼莫地平及尼卡地平等、

钙通道阻滞剂能增强静脉全身麻醉药、吸入麻醉药、肌肉松弛药和镇痛药的作用

并存疾病和生理紊乱的治疗?如有充裕的时间进行术前准备，在控制血压水平的同时，应对高血压患者的并存疾病和生理紊乱进行治疗和纠正对于合并心力衰竭者，手术前应尽力纠正心衰，改善心功能肝、肾功能的保护和改善肺部感染的控制心绞痛发作次数的控制酸碱和离子失衡的纠正血糖水平的控制心律失常的控制

高血压病人容易激动,故手术前应充分镇静,手术前访视时做好安慰和解释工作，消除顾虑手术前口服安