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困难气道管理的新进展北京大学人民医院麻醉科于玲

困难气道的定义?受过常规训练的麻醉医师所面临的面罩通气困难和/或气管插管困难的临床状况。?困难气道是由病人因素、临床装置以及操作者技术等多方面因素复杂作用的结果。

困难气道的描述?面罩通气困难?喉镜显露困难?气管插管困难?气管插管失败

面罩通气困难?麻醉医师无法采用纯氧和面罩正压通气使麻醉诱导前SpO290%的患者在麻醉诱导后仍维持SpO290%。?面罩密闭不严、过多的漏气、气体进出阻力过大。?面罩通气不足的体征：胸廓；呼吸音；气道梗阻；紫绀；胃扩张；SpO2下降；CO2呼出过少；呼气流降低；血流动力学变化。

喉镜暴露困难?采用常规直接喉镜经多次尝试均不能显露声门的任何部分。

气管插管困难在合并或不合并气管病变的情况下，需要多次（3次）尝试方获得气管插管成功。

气管插管失败?经过多次气管插管操作仍无法将气管导管插入气管。

气道评估?病史床旁的详细询问病史以及认真回顾医疗记录可能有助于发现困难气道?物理检查应该从多方面评价气道特点

术前气道物理检查的内容1.上切牙的度2.正常咬状上、下切牙的关系3.下前伸上、下切牙的关系4.上下距明覆(上切牙在下切牙前方)下切牙无法位于上切牙的前方＜3cm5.雍垂的露情况患者于坐位口伸舌不能看到雍垂（相当于MallampatiII以上）6.硬腭的形状高弓状或十分狭窄7.下隙的硬度（性）僵硬、、被物占据或缺乏性8.甲＜3横指9.部度10.部粗11.部的活度短粗部无法触及胸部或无法仰

气管插管困难的预测

张口度（成人）最大张口时上下门齿间的距离正常3.5~5.6cm平均4.5cmⅠ度2.5~3.0cmⅡ度1.2~2.0cmⅢ度1.0cm

颈部后仰度仰卧位下做最大限度仰颈，上门齿前端至枕骨粗隆连线与身体纵轴线相交的角度90°正常80°颈部活动受限备注：枕骨粗隆的位置很容易找到，先把手指放在颈后凹陷处，以此处为起点向头顶方向移动，第一个突起的最高点就是枕骨粗隆

甲頦间距颈部完全伸展时甲状软骨切迹至頦凸的距离6.5cm不会发生插管困难6.0~6.5cm插管会有困难6.0cm不能经喉镜插管

甲頦间距测量方法

下颌骨水平长度从下颌角至頦凸的长度9.0cm插管困难机率很小9.0cm插管困难机率很高

下颌骨水平长度从下颌角至頦凸的长度9.0cm插管困难机率很小9.0cm插管困难机率很高

Mallampatis试验?病人用力张口伸舌窥视咽部结构?Ⅰ类见软腭、咽门弓和悬雍垂?Ⅱ类见软腭和咽门弓，悬雍垂被舌根遮盖?Ⅲ类仅见软腭?Ⅳ类未见软腭

Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级仅见软腭Ⅳ级不见软腭可见软腭咽门弓悬雍垂可见软腭咽门弓不见悬雍垂不见悬雍垂不见悬雍垂不见咽门弓不见咽门弓

Cormack分级用喉镜观察喉头结构Ⅰ级声门完全显露Ⅱ级声门部分显露，见后联合Ⅲ级显露会厌或其顶，不见声门Ⅳ级声门和会厌均不能显露

Cormack分级Ⅰ级完全暴露声门部分暴露声门仅见会厌顶端无法暴露会厌可见后联合不见声门裂Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级

Samsoon评估Mallampatis试验Ⅳ级Cormack分级Ⅲ级几乎无法用喉镜完成插管

其它评估?建议对那些预计可能发生困难气道的患者使用其它评估方法。放射学检查，间接喉镜检查，光导纤维支气管镜检查，直接喉镜检查。

处理困难气道的基本准备?至少准备一个便携式的储物箱，内装处理困难气道的装备以随时备用。便携式储物箱内的装备还应该根据操作者的特殊要求、偏好及操作技术定制。

专用于处理困难气道的便携式储物箱内放置的物品1常规应用的各种式样和型号的硬质喉镜片，包括一个硬质纤维喉镜2各种大小及分类的气管插管3气管插管引导物，例如半硬质短导芯，可通气的导管更换器，光杖及导管钳4各种大小及分类的喉罩、插管型喉罩和食管引流型喉罩5可弯折的纤维插管设备6逆行插管设备7紧急情况下建立非创伤性气道通气的装置。例如食管气管联合插管、中空的喷射通气杆、经气管喷射通气装置8在紧急情况下建立有创性气道的设备（如环甲膜切开术）9呼气二氧化碳监测器

困难气道的处理?告知患者（或监护人）其可能的风险和有关处理方案；?确定至少有一位助手能够在紧急情况下为困难气道处理提供帮助；?在处理困难气道之前预先用面罩进行氧合；?在整个处理困难气道的过程中积极寻找机会补充氧气。包括经鼻导管、面罩、喉罩吸氧，气体吹入法或在尝试气管插管时进行喷射通气，并且在拔管后经面罩或鼻导管给氧。

困难气道管理策略1.评估发生以下4种临床常见基本问题的可能性和影响，是单独发生还是合并发生：a通气困难b气管插管困难c患