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零售药店申请医保定点资料模板(一套)--第1页

模板（一套）

2021年2月1日起施行的国家医疗保障局3号令

的要求，零售药店在满足申请医保定点的前提下，可向统筹

地区经办机构提出医保定点申请，至少需提供定点零售药店

申请表等资料。现根据内容制定相应模板，供大家参考。

模板目录如下：

1、定点零售药店申请表；

2、药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负

责人或实际控制人身份证复印件；

3、执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳

动合同复印件；

4、医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

5、与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文

本；

6、与医保有关的信息系统相关材料；

7、纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

8、省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他

材料。

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XX药店医保定点申请书

XX市XX区（县）医疗保障服务中心：

为方便广大群众的购药需求，本药店坚持以人民健康为

中心，遵循保障基本的原则，加强医保精细化管理，积极为

附近参保人员提供适宜的医药服务。

本药店位于XX市XX区XX路XX号（地址），营业面积

XX平方米，依法取得了《营业执照》、《药品经营许可证》，

具备合法经营资格，现已配备XX名执业药师，营业员XX名，

能够有效解决在周围群众购药需求。

经营三个多月以来，我们严格按照《药品管理法》、《处

方管理办法》等严格要求自己，以患者至上的态度去服务群

众，在周围群众中享有良好的口碑。为更好的服务群众，现

特此向贵单位提出医疗保障定点申请，开通医保刷卡资格！

特此申请

XX药店（盖章）

XXXX年XX月XX日

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甲方(聘用单位):

乙方(受聘人):

甲乙双方根据国家和本市有关法规，按照自愿、平等、

协商一致的原则,签订本合同。

第一条合同期限

自然

1、合同有效期:自XXXX年XX月XX日起，XXXX年XX月XX

日止,合同期满聘用关系自然终止。聘用合同期满前一个月，

经双方协商同意,可以续订聘用合同。

2、签订聘用合同的期限,不得超过国家规定的退离休时间。

3、本合同期满后,任何一方认为不再续订聘用合同的，应在

合同期满前一个月书面通知对方。

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1、甲方根据工作任务需要及乙方的岗位意向与乙方签订岗

位聘用合同，明确乙方的具体工作岗位及职责。

2、甲方根据工作需要及乙方的业务、工作能力和表现，可

以调整方的工作岗位,重新签订岗位聘任合同。

第三条工作条件和劳动保护

1、甲方实行每周工作40小时，每天工作8小时的工作制度。

2、甲