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气管插管危重患者口腔护理的循证实践
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【摘要】目的将现有的气管插管患者口腔护理的最佳证据应用于护理实践，促进护士依据循证进行口腔护理实践的行为，提高口腔护理效果。方法根据ＪＢＩ的最佳实践手册，基于现有最佳证据，制定4条审查标准，对200例患者进行基线审查，依据审查对护士进行培训和将证据应用于260例患者口腔护理实践；３个月后进行第二轮审查。结果第二轮审查，护士理论操作考核成绩从51、43分提高到93、89分；患者口腔卫生评分从16.85分降至13.36分、VAP发生率从21.7例／千机械通气日降至7.4例／千机械通气日（Ｐ＜0.05，Ｐ＜0.01）。结论基于循证的质量审查项目改善护士应用最佳证据的执行行为，有效提高气管插管危重患者口腔护理效果。
【关键词】危重患者；口腔护理；气管插管；氯己定；循证实践
本研究尝试将现有的气管插管口腔护理中的最佳证据应用到护理实践，改进现有的护理实践和改善护理结局，同时讨论危重症气管插管患者口腔护理的效用及氯己定的推荐性，以降低VAP发生率。
1.资料与方法
1.1一般资料
本项目应用了国外的临床证据实践应用系统，主要通过选择主题，该主题开展质量评审需要的标准，确定证据的等级和来源，安排人员进行质量审查、反馈和再审查的循环来建立可行的、改进实践的行动计划。本项目从2016年10月至2017年12月，分为三个阶段完成。就某医院的三个重症监护室进行基线审查。最佳证据整合并实践3个月后，进行再次审查。
1.2方法应用
通过基线审查，明确目前存在的主要问题，通过４次审查小组会议，将现有的最佳证据整合到护理实践，制定解决现存问题的改进计划，并根据病区可用资源制定行动计划，以实现证据与实践的结合。
1.2.1护士缺乏相关的循证知识及有效的口腔卫生状况评估工具
访谈中发现多数护士认为口腔护理和VAP的发生率有相关性，但是如何评估患者的口腔卫生状况和评估的频率没有正确的认识，完全基于经验，也缺乏有效的工具。配合循证的证据，制定、修订VAP记录单，增加每日评估使用呼吸机患者的口腔状况的条目，每日评估的口腔卫生状况，详细记录患者住院期间使用呼吸机及用药情况等。
1.2.2护士对危重患者口腔冲洗及氯己定作用的知晓率、执行率低
基线审查发现，“护士对危重患者的口腔进行冲洗”和“为预防VAP鼓励对危重患者应用氯己定冲洗”的知晓率和执行率均不高。对此，审查小组制定口腔冲洗标准操作规程和复习VAP诊断标准。①口腔冲洗标准操作规程：每日3餐后应用氯己定进行口腔冲洗。规范操作步骤：由两名护士配合完成；患者床头抬高30°，头偏向一侧；将插管移至一侧口角，１名护士用除去针头的注射器抽取0.12％氯己定漱口水50ｍＬ缓慢冲洗患者口腔，另１名护士一手固定患者头部及插管，另一手拿吸痰管在口腔位置低处行负压吸引。同法行对侧口腔冲洗，直至吸出液澄清为止，最后用液体石蜡涂唇；冲洗过程中密切观察患者病情变化及有无呛咳等情况。操作完毕，给予护唇膏保护口唇并放置或更换新牙垫，胶带妥善固定气管导管，再次吸净口咽部及套囊上滞留物，将导管气囊压力调至最小闭合压力，取舒适卧位。②VAP诊断标准。参照中华医学会呼吸病学医院获得性肺炎诊断及治疗指南。呼吸机辅助通气48h后发生的肺炎；与机械通气前胸片相比，肺部出现浸润性阴影或新的炎症病灶；肺部叩诊实变征和（或）听诊出湿性啰音，并同时具备以下条件之一者：发热，体温＞38℃，呼吸道分泌物增多且为脓性；血常规WBC＞10.0×109／L或＜3.5×109／L，伴或不伴核左移；发病后从气道或肺部分泌物中培养分离到新的病原体。发现疑似VAP，及时报告管床医生予以针对性处理。上述内容均由１名资深带教护士担任专职教员，培训完毕由考核小组进行现场考核。
1.3统计学处理
采用SPSS17.0软件进行统计分析，行t检验、χ2检验，检验水准α＝0.05。
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结果
2.1护士口腔护理相关知识掌握情况
口腔护理相关知识及操作得分分别从基线审查51、43分提高到93、89分。
2.2口腔护理效果及VAP发生情况
口腔卫生评分：基线审查患者200例，评分16.85±1.29;第2轮审查患者260例，评分13.36±1.66。两轮比较，t=-4.172,P=0.000，两轮审查结果差异有统计学意义。VAP发生情况:VAP发生率由21.7例/千机械通气日下降到7.4例/千机械通气日，差异有统计学意义，见表1。
表1两轮质量审查VAP发生情况
审查
例数
使用时间
VAP
VAP发生率
X2
P
基线
200
2.78
12
21.7
4.785
0.029
二轮
260
8.91
17
7.4
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讨论
3.1基于循证的实践方案有利于提升
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