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护理文件书写规范

护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各

项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部

分。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相

关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历

资料，护理人员必须严肃护理文件书写，严格病历管理，严

禁任何人伪造、隐瞒、销毁护理文件等资料。病历归档中的

护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记

录单、专科护理记录单等。

第一节护理文件书写基本原则与要求

一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、

规范。

二、护理文件书写使用蓝黑墨水或蓝黑中性笔。记录者

须签全名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过

在本医疗机构合法执业护士的审阅、修改并签名。采取以下

方式签名：老师(注册护士)/学生姓名。

三、护理文件书写应使用规范汉字，简体字。一律使用

阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

四、护理文件一律采用中华人民共和国法定计量单位：

米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫

升（ml）、千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫米汞

柱(mmHg)、厘米水柱(cmHO)。

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五、护理文件应使用医学术语，中医术语的使用依照相

关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，

语句通顺，标点正确。文字简明扼要，时间记录到分钟。

六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字

上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。

七、各类护理文件眉栏项目包括：患者姓名、科别、诊

断、床号和住院病案号。

八、上级护理人员有责任审查、指导下级护理人员书写

的护理文件，并注明日期、签全名。

九、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等

护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提

出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入

病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。

十、各医疗机构对归档前的护理文件，由专人按《护理

文件质量评定标准》进行审核后方可归档。

十一、因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应

当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及

补记时间。

第二节体温单书写规范与示例

一、体温单书写规范

（一）体温单内容

内容包括：患者姓名、入院日期、科别、床号、住院病

案号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、

呼吸、血压、体重、入量、尿量、大便次数、其他排出量、

腹围、药物过敏试验等。

（二）用蓝黑墨水或蓝黑中性笔填写项目

1.眉栏：

（1）姓名

（2）科别转科应标明去向，须在科室上方填写新的科

室名称，用箭头连接。例如：

外一

↑

外二

（3）床号转

床应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头

连接。

例如：301-2

↑

706-3

（4）住院号

2.日期：每页第一日填写格式为月-日，其余6天只填

写日。如遇到新的月份，应填写月-日，遇到新的年度，填

写年-月-日。年份必须写4位数，格式为年-月-日，例如：

2011-04-05，要求“0”占位。

3.住院日数：从入院当天起为第一天写“1”，连续写至

出院当日。

4.底栏：体温单底栏内容包括