保险合同纠纷案例：保险合同履行及保险赔偿争议.pdf

保险合同纠纷案例：保险合同履行及保险赔偿争议--第1页

保险合同纠纷案例：保险合同履行及保险赔

偿争议

案例名称：保险合同纠纷案例：保险合同履行及保险赔偿争议

内容摘要：

本案是一起涉及保险合同履行及保险赔偿的纠纷案件。保险合同

当事人之一是被保险人，即原告李某，保险合同当事人之二是保险人，

即被告萨某保险公司。案例涉及的事件发生在2010年，原告李某购买

了一份人身意外伤害保险合同，并于合同有效期内发生保险事故，要

求被告保险公司履行合同义务进行赔偿。由于双方对于保险合同履行

及赔偿事宜存在争议，最终案件进入司法诉讼程序，由法院对案件进

行审理判决。

案件详述：

一、合同成立及合同约定

2010年1月1日，原告李某与被告萨某保险公司签订了一份人身

意外伤害保险合同（保险单号：XXX）。合同约定，原告李某作为被保

保险合同纠纷案例：保险合同履行及保险赔偿争议--第1页

保险合同纠纷案例：保险合同履行及保险赔偿争议--第2页

险人，被告萨某保险公司作为保险人，约定在保险期限为2010年1月

1日至2013年1月1日之间，如果被保险人发生保险事故，保险人将

根据保险合同的约定进行赔偿。

二、保险事故发生及保险公司拒赔

2012年5月1日，原告李某在驾驶自行车途中遭遇交通事故，导

致右腿骨折，紧急送医治疗。随后，原告李某向被告保险公司提出索

赔申请，并提供相关医疗证明和事故证明。

然而，在收到原告李某的索赔申请后，被告保险公司经过调查后

拒绝了原告的赔偿请求。被告保险公司主要以以下几点理由为由：

1.保险事故发生后，原告未及时报案或未提供有效的事故证明。

2.原告李某的骨折属于已知的先天疾病发作，与保险合同约定的

“意外伤害”不符。

3.原告李某在投保时未如实告知自身身体状况。

三、诉讼程序

保险合同纠纷案例：保险合同履行及保险赔偿争议--第2页

保险合同纠纷案例：保险合同履行及保险赔偿争议--第3页

鉴于被告保险公司拒绝履行合同赔偿义务，原告李某不满意被告

的拒赔决定，于2012年7月10日向当地法院提起了诉讼，要求被告

保险公司按照合同约定进行赔偿。

经过对原告李某的医疗证明、事故鉴定书等材料进行审查，法院

认为原告李某的骨折属于意外伤害，符合合同的约定。同时，法院认

为被告保险公司在合同履行过程中存在违约行为，未按照合同约定履

行赔偿义务。因此，法院判决被告保险公司立即履行合同义务，对原

告李某进行赔偿。并责令被告支付原告的诉讼费用。

律师点评：

本案涉及到保险合同的履行及保险赔偿争议，人身意外伤害保险

是一种常见的保险合同，保险公司应按照合同约定承担相应的赔偿责

任。在本案中，被告保险公司拒绝履行合同赔偿义务，主要是基于原

告未及时报案、未提供有效的事故证明、未如实告知等理由。

然而，根据案件事实，原告李某在事故发生后即时送医治疗，尽

到了及时报案的义务。同时，原告李某提供了医疗证明和事故证明等

相关证据，并能够证明其骨折病情是事故导致的，符合保险合同约定

保险合同纠纷案例：保险合同履行及保险赔偿争议--第3页

保险合同纠纷案例：保险合同履行及保险赔偿争议--第4页

的“意外伤害”范围。综合考虑，法院判决被告保险公司履行合同赔

偿义务是符合合同约定和事实的。

因此，对于类似的保险合同纠纷案件，保险公司应准确理解合同

约定，并依法履行赔偿义务。被保险人应及时报案，并提