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中国难治性全身型重症肌无力诊断和治疗专家共识（2024版）

难治性全身型重症肌无力（gMG）是对常规免疫治疗药物反应有限、不能耐受药物不良反应或病情易反复、难以达到治疗目标的一类疾病。

为了便于在临床研究中对其诊断标准形成共识，为难治性gMG的诊疗方案及新型靶向药物的规范使用提供参考依据，中国罕见病联盟神经罕见病专业委员会、中国罕见病联盟重症肌无力协作组和中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组的相关专家基于当前最佳循证证据，结合我国的国情，讨论并制订了中国难治性gMG诊断和治疗专家共识（2024版）。

难治性gMG的诊断标准

1.基本条件

（1）符合中国MG诊断和治疗指南（2020版）中的诊断标准。

（2）患者的重症肌无力日常生活活动能力量表（MG?ADL）评分≥6分，且眼肌评分小于总分50%。

2.诊断条件

（1）足量足疗程使用至少2种常规免疫治疗药物（包括激素及非激素类免疫抑制剂）后，干预后状态（PIS）为无变化或加重。

（2）足量足疗程使用至少2种常规免疫治疗药物后，PIS为改善，但MG?ADL评分仍≥6分且至少持续半年。

（3）足量足疗程使用至少2种常规免疫治疗药物后，PIS为缓解或改善，但在规律减量免疫治疗药物过程中，仍有每年≥2次的疾病症状加重（MG?ADL评分≥6分）。

（4）发生危象后经静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、血浆置换（plasmaexchange）和大剂量静脉注射甲泼尼龙（IVMP）等多种免疫治疗且积极控制感染后，仍因MG所致呼吸肌无力而无法脱机拔管超过14d的患者。

诊断标准：满足以上全部基本条件+4条诊断条件中的1条。

难治性gMG的危险因素

第一，国内外回顾性研究发现，发病年龄早和女性患者比例高是难治性gMG的共同特点。亦有文献报道难治性MG患者中MuSK抗体阳性的比例较非难治性MG更高。

第二，治疗不规范及用药依从性差，如疾病早期未足量足疗程使用免疫治疗药物，或减药过快，或过早停药。

第三，持续存在加重MG的诱因，如使用潜在加重MG症状的药物、感染、营养不良、手术、不良情绪、胸腺瘤复发或转移等。

第四，病程长、复发次数多导致NMJ结构损害难以完全修复。

难治性gMG的治疗

1.治疗目标

PIS达到微小状态（指没有任何因肌无力引起的功能受限，经专业的神经肌病医生检查可发现某些肌群无力）或更好，且治疗相关不良反应（CTCAE）≤1级（CTCAE1级：所用治疗未引起临床症状或症状轻微，不需要干预）。

2.治疗原则

对治疗不规范或不能耐受药物不良反应的gMG患者，可调整常规免疫治疗药物的剂量或更换种类后足量足疗程使用；若因诱因未控制、合并症导致疗效不佳，应积极控制诱因、治疗合并症。

对判定为难治性gMG的患者，应以治疗达标为导向，将患者纳入慢病管理体系，采取升级免疫治疗策略进行个体化、规范化的治疗，并依据病情严重程度及治疗需求决定是否联合使用快速起效（fast?actingtreatment）策略及胸腺切除术。

3.治疗药物和治疗措施

（1）升级免疫治疗

①补体C5抑制剂

依库珠单抗（eculizumab）是目前唯一通过Ⅲ期临床试验验证的以AChR抗体阳性难治性gMG为适应证的上市药物，有B级循证医学证据。

具体用法：初始治疗期为4周，每周1次静脉输注900mg，维持期从第5周开始，静脉输注1200mg，后续每2周静脉输注1200mg。一般在用药后1周开始起效，12周时疗效较为明显。

潜在不良反应为脑膜炎球菌感染，因此所有患者必须在给药前至少2周接种脑膜炎球菌疫苗，若因病情所限不能完成接种，可在预防性使用抗生素的基础上使用依库珠单抗，待病情允许后补充接种。在使用过程中需关注潜在输液反应。

②抗CD20单克隆抗体

利妥昔单抗（rituximab）是免疫球蛋白IgG1κ类的鼠?人嵌合型单克隆抗体，目前利妥昔单抗在临床上广泛用于治疗难治性gMG，能改善患者症状、减少合并使用糖皮质激素的剂量，且MuSK抗体阳性MG患者的治疗预后优于AChR抗体阳性患者，但均为C级循证医学证据，且初始剂量方案各有不同，一般包括：

a.利妥昔单抗375mg/㎡静脉输注，每周1次，连续用4周；

b.利妥昔单抗100mg静脉输注（第1天），500mg静脉输注（第2天）；

c.利妥昔单抗500mg静脉输注；

d.利妥昔单抗500mg静脉输注，每2周1次，共2次；

e.利妥昔单抗100mg静脉输注，每周1次，连续3周