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周围性面瘫临床病历

姓名：___性别：女年龄44岁婚姻：已婚民族：

壮族籍贯:___出生地：

____户籍所

在地：笑嘻

嘻

职业：农民单位：

____电话：___

住址：____入院日期：20__年10月14日凌晨病史陈

述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：口角

歪斜右眼闭合不全半天。

现病史：患者自诉于10天前右耳出现疱疹并伴有疼痛3

天前出现头晕伴视物模糊无呕吐、行走不稳等不适。病初曾到

当地卫生院就诊输液2天1天一次具体用药不详。于昨夜发现

口角向左边歪斜右眼睑下垂右鼻唇沟消失饮水时水由右侧口角

漏出进食时食物滞留在右腮处吃不下饭头痛头晕右耳廓疱疹无

流脓面部无红肿热痛等不适。今为进一步诊治而来我院就诊门

诊拟“右面神经炎”收入我科治疗。病后精神、食欲、睡眠欠

佳、体重无明显改变。

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既往史：自诉从小头晕头痛。否认高血压、糖尿病病史否

认肝炎、肺结核等传染病性疾病病史。否认药物过敏史。否认

重大外伤、手术、输血史预防接种史不详。余系统回顾未见异

常。

个人史：出生、生长于原籍无外地长期居住史家庭经济居

住条件一般长期务农习惯嗜好不详冶游史不详。

婚育史：适龄结婚育有两子女爱人及孩子均健康。

月经史与生育史：2～4天

14末次月经时间或绝经年龄（不详）

28～30天

育有一子一女。

家族史：否认家族慢性、传染病疾病病史否认遗传性疾病

病史否认类似病史。

体格检查T:37.1℃P:90次/minR:20次

/minBP:125/89mmHg身高155cm体重40Kg一般状

况：发育正常身体消瘦精神正常神志清楚对答切题半坐卧位检

查合作。

皮肤粘膜：两颊部、口唇及指甲未见发绀无黄染无皮下结

节及皮疹无皮下出血点皮肤干燥弹性差无肝掌、无蜘蛛痣、无

溃疡毛发分布正常。

淋巴结：淋巴结未触及肿大。

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头部及其器官

头部正常大小无畸形无压痛、无肿块及结节无外伤及瘢

痕。无脱发。右侧额纹消失。

眼外形未见异常眉毛无脱落无倒睫双眼睑无浮肿右眼睑

下垂并闭合不全。眼球无突出或凹陷运动自如无震颤及斜视。

睑结膜未见充血未见出血点。巩膜无黄染角膜透明无白斑及溃

疡。两侧瞳孔等大等圆对光反射、调节及辐辏反射均良好视力

正常。

耳耳廓外形无异常右耳廓可见散在疱疹外耳道未见异常

分泌物乳突无压痛听力粗测正常。

鼻无畸形无鼻翼煽动鼻无堵塞鼻前庭有小量粘液性分泌

物无血痂鼻中隔无偏曲鼻旁窦区无压痛右侧鼻唇沟消失。

口腔无口臭唇未见发绀无疱疹、无皲裂及口角糜烂露齿

时口角向左歪斜鼓腮右侧口角漏气。无缺齿龋齿。齿龈无溢

脓、无肿胀及出血。舌体大小正常舌无震颤及偏斜。口腔粘

膜无出血点及溃疡。两侧扁桃体无肿大无脓性分泌物。

颈部：两侧对称柔软无抵抗及压痛。两侧颈静脉无怒张

肝颈静脉回流征阴性颈动脉搏动不可见。气管居中。甲状腺无

肿大无压痛未闻及血管杂音。

胸部

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胸廓两侧对称