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上肢偏瘫者康复治疗中的心理问题
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偏瘫是脑血管意外、颅脑外伤、脑科手术后等许多神经系统疾病常见的功能障碍。就偏瘫而言,上肢的预后如何对日常生活活动(ADL)能力的恢复与改善和生活质量的高低有着决定性的意义。因为在运动方式上,上肢要承担复杂、精细、灵巧的动作,而下肢只是完成简单、粗大、半自动的步行,只要维持躯干平衡就能在地面走路。这并不是说下肢的康复治疗不重要,只是说明上肢的康复治疗更复杂、更精细,在康复治疗过程中,不仅存在运动功能问题,而且还涉及心理问题。
1偏瘫病人的心理问题
一般来说,偏瘫患者都经历这样一个心理过程:(1)否认:病人不能接受既成的偏瘫事实,不承认偏瘫的存在和对身体的影响,不肯接受别人的帮助,拒绝各种康复治疗,也不愿意对自己的生活和工作方式进行调整以适应偏瘫残疾的实际情况,有人称之为“情绪休克”。(2)焦虑:病人对偏瘫的影响和预后过分忧虑,精神压力大,焦虑不安,不知所措,恐惧死亡。(3)抑郁:病人对前途悲观失望,情绪低落,悲伤沮丧,对生活和周围环境缺乏自觉性和积极性,对康复没有信心,甚至出现自卑、自责、自罪、轻生等念头。(4)愤怒:病人开始有明显的心理冲突,怨天尤人,不耐烦,不合作,易发脾气,反复无常,甚至会有报复心理。(5)依赖思想:病人过分依赖别人帮助和照料,以自我为中心,认为别人照顾自己是天经地义的,缺乏自立自强的信念,向周围的人提出各种无限制的要求,不愿意通过康复治疗来达到个人生活自理或减少对别人的依赖。
2偏瘫上肢的心理问题
2.1上肢偏瘫所引起的主要功能障碍
2.1.1运动功能障碍在典型的大脑中动脉卒中时,往往上肢较下肢受累较重,而且恢复不完全。除了大脑前动脉卒中的病人,其他上肢偏瘫的病人运动功能恢复需时较长,通常近端较快,手指等远端功能则最后恢复。对中风病人来说,若上肢功能可完全恢复,则在中风后1~2周内;通常在第一个月内开始功能恢复,大部分病人要在第3个月内获得充分的自主活动。如果在中风发作后超过6个月,病人手的随意运动功能仍无所恢复,则该手的有用功能恢复的预后不良。
2.1.2感知功能障碍偏瘫上肢存在时,同样伴随着一些感知觉的功能障碍。主要表现在:(1)感觉缺失:感觉缺失是偏瘫病人致残的重要因素,在上肢更是如此。偏瘫上肢的感觉缺失长期存在,往往使病人对感觉缺失运动过少产生过度的情绪反应。(2)感觉过敏:有些病人的偏瘫上肢感觉不是缺失,而是有将所有的刺激当作痛觉的倾向,常因轻微接触或移动上肢而感觉疼痛,这样使预防痉挛的活动范围练习难以进行,更不用说进行运动功能和ADL的训练了。(3)单侧空间忽略:通常是对偏瘫侧的忽略,是病人对病灶对侧空间的刺激不能判断和作出反应。(4)失用症:偏瘫病人常因失用而影响上肢,特别是手的精细运动持技能,而不是影响躯干和下肢的功能。关于脑损伤后出现失认和失用的机制,Heilman等认为偏瘫者能否发现自已无力依赖于自己有否试图活动,有些病人的失认可能是因为他们没有运动,认知障碍者常常对自己的功能缺损无所察觉。
2.1.3肩-手综合征较多的完全卒中病人会出现偏瘫上肢的肩关节半脱位、肩痛和手的下垂性水肿,生理性和心理性因素同时使之存在与持续,影响着偏瘫上肢的运动功能恢复。
2.2偏瘫上肢的心理问题及相应的处理由于偏瘫病人在不同的时期有不同的心理特点,康复工作者应及时地发现病人的不良心理状况,予以指出,并引导病人建立合理的情绪。同时,根据偏瘫上肢的功能障碍特点,引发出相应的偏瘫上肢心理问题的处理方法。
首先,由于大多数偏瘫上肢的恢复较下肢慢,病人容易产生焦虑情绪,担心上肢,特别是手功能不能恢复和改善。焦虑情绪会导致病人盲目地、急切地进行运动,而不是循序渐进地按照神经发育进程合理地进行治疗与训练,其结果只能是事倍功半,欲速则不达,并可继发出其他的躯体症状。另一方面,有的偏瘫病人则可能会因为偏瘫上肢恢复缓慢而丧失对康复治疗的信心,情绪低落,对治疗不积极、不主动。通常采用认知治疗方法可以避免这些负性的心理问题出现。当病人的生命体征稳定后,在病人意识清醒时,及时地将其病情进展、功能恢复顺序和预测的功能恢复程度告诉病人,更改或修正病人已有的曲解的、片面的认知;同时,可采用支持性的心理治疗,让病人将内心的矛盾与情感表达出来,理解其情绪变化与心理活动,继而给予安慰、鼓励和指导,唤起偏瘫者的安全感与自信,唤起其生存的欲望,使其能按照设定的康复计划进行康复功能训练。
对于有感知觉障碍的偏瘫患者,感觉缺失和患侧忽略常使偏瘫者不注意患侧肢体,这不仅容易导致偏瘫上肢的损伤,而且会延缓偏瘫上肢的运动功能恢复。因此,应随时将患者的注意力集中到偏瘫侧,加强对偏瘫上肢的刺激(
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