住院患者护理安全风险防范告知书.doc

XXX镇卫生院

住院患者护理安全风险防范告知书

科别：床号:姓名性别：年龄：住院号:

跌倒风险防范告知书

1、请您在病房活动或洗漱时穿防滑、防水鞋具，不穿一次性拖鞋。

2、高危患者需要在家属陪同下洗澡，洗澡时穿防滑拖鞋，避免滑到。

3、患着有以下情况会使跌倒风险增加:曾在一年内发生过跌倒；年龄大于60岁；步态不稳；视力差；营养不良；虚弱；头晕头痛；频繁上卫生间；服用降糖药、降压药、利尿剂、镇痛剂、精神类药物者等，存在以上情况者需留陪护一人，专人守护，随时看护患着。

4、卧床超过1天者，下床时会因体位性低血压致头晕引起跌倒，当陪护者不在身边时不要自行下床活动，如有需求或出现不适，请及时呼叫。

您(您的家属)是跌倒高危意者，对告知内容掌握并配合，请签字：

护士签名:患者（代理人）签名:与患者关系:

年月日时

坠床风险防范告知书

1、该患者有坠床风险，需全天留陪一人，请您配合。

2、当卧床患着翻身或躁动时，将床档正确升起，不要随意放下床档。因病床较窄，禁止陪护者和患着同睡-张床，以避免患者坠床。

3、患者若出现不适，请及时呼叫，陪护者临时外出时，及时告知护士。

4、睡觉时请将床栏拉起，活动不便的患者离床活动时应有人陪护。?

您(您的家属)是坠床高危患者，对告知内容掌握并配合，请签字:

护士签名:患者(代理人)签名:与患者关系：

年月日时

走失风险防范告知书

该患者有走失风险，需全天留陪一人，专人守护，佩戴腕带，请您配合。

若患者出现烦躁，情绪不稳定，意识变化时，请及时告诉我们。

若陪护者需外出时，请告知医护人员，经同意后方能外出，但时间不能超过半小时。禁止患者单独外出，若需外出，需履行住院患者请假手续。

您(您的家属)是走失高危患者，对告知内容掌握并配合。请签字:

护士签名:患者(代理人)签名：与患者关系：

年月日时

管道滑脱风险防范告知书

一、该患者因治疗所需，需放置管道，以促进病情康复。所放置的管道如果脱落会影响治疗效果及引起相关并发症，甚至会危及患者生命。

二、请患着家属注意:

I、所留置的管道需要家属协助患着共同管理，需全天留陪一人，请您配合。

2、我们会妥善固定管道，但是请您在活动及变换体位时注意保护管道，避兔因牵拉管道而导致管道脱出。

3、如果固定管道的胶布有松脱、湿润，在及时通知医护人员的同时，请扶住管道，停止活动，避兔管道脱出。

4、家属在照顾患着的过程中，请注意保护管道，避兔因牵拉管道而导致管道脱出。

5、患者及家属不可针对患者所留置的管道进行任何操作及处理，因此种行为可能会给患者带来不可预知的损伤。

6、患着有以下情况会使管道脱落风险增加:神志不清，烦燥；频繁恶心，呕吐；咳嗽；入睡困难；出汗多；感冒流涕；疼痛等，此时需及时告知医护人员，家属专人守护，以预防管道脱落。

您(您的家属)是管道滑脱高危患者，对告知内容掌握并配合，请签字：

护士签名:患者(代理人)签名:与患者关系:

年月日时

难免压疮风险告知书

患者由于疾病(昏迷、瘫痪、病重、年老体虚等)的原因，瘫痪在床；或者由于治疗疾病的需要，患者必须静卧、制动，否则影响疾病治疗；或者患者的身体状况又比较差，全身营养状况差、长期发热或者恶病质；局部血液循环不良，石膏固定或者有较硬的衬垫物等。在医护人员已采取压疮预防措施的情况下，仍可能有压疮的发生。

以上原因在患者身上有不同程度存在，因此患者在住院期间有发生压疮的风险。护士已经向我详细告知，我们对压疮的风险表示理解，因此发生的风险，我们愿意承担。

您(您的家属)是难免压疮高危患者，对告知内容掌握并配合，请签字：

护士签名:患者(代理人)签名:与患者关系:

年月日时

保护性约束告知书

一、该患着因病情所需，要使用约束带，以确保安全。医务人员将严格掌握适应症，但仍可能出现以下并发症:局部皮肤红肿、破溃、水泡；关节僵硬、关节脱位、骨折及其它不可预知的意外情况