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XXX镇卫生院
住院患者护理安全风险防范告知书
科别:床号:姓名性别:年龄:住院号:
跌倒风险防范告知书
1、请您在病房活动或洗漱时穿防滑、防水鞋具,不穿一次性拖鞋。
2、高危患者需要在家属陪同下洗澡,洗澡时穿防滑拖鞋,避免滑到。
3、患着有以下情况会使跌倒风险增加:曾在一年内发生过跌倒;年龄大于60岁;步态不稳;视力差;营养不良;虚弱;头晕头痛;频繁上卫生间;服用降糖药、降压药、利尿剂、镇痛剂、精神类药物者等,存在以上情况者需留陪护一人,专人守护,随时看护患着。
4、卧床超过1天者,下床时会因体位性低血压致头晕引起跌倒,当陪护者不在身边时不要自行下床活动,如有需求或出现不适,请及时呼叫。
您(您的家属)是跌倒高危意者,对告知内容掌握并配合,请签字:
护士签名:患者(代理人)签名:与患者关系:
年月日时
坠床风险防范告知书
1、该患者有坠床风险,需全天留陪一人,请您配合。
2、当卧床患着翻身或躁动时,将床档正确升起,不要随意放下床档。因病床较窄,禁止陪护者和患着同睡-张床,以避免患者坠床。
3、患者若出现不适,请及时呼叫,陪护者临时外出时,及时告知护士。
4、睡觉时请将床栏拉起,活动不便的患者离床活动时应有人陪护。?
您(您的家属)是坠床高危患者,对告知内容掌握并配合,请签字:
护士签名:患者(代理人)签名:与患者关系:
年月日时
走失风险防范告知书
该患者有走失风险,需全天留陪一人,专人守护,佩戴腕带,请您配合。
若患者出现烦躁,情绪不稳定,意识变化时,请及时告诉我们。
若陪护者需外出时,请告知医护人员,经同意后方能外出,但时间不能超过半小时。禁止患者单独外出,若需外出,需履行住院患者请假手续。
您(您的家属)是走失高危患者,对告知内容掌握并配合。请签字:
护士签名:患者(代理人)签名:与患者关系:
年月日时
管道滑脱风险防范告知书
一、该患者因治疗所需,需放置管道,以促进病情康复。所放置的管道如果脱落会影响治疗效果及引起相关并发症,甚至会危及患者生命。
二、请患着家属注意:
I、所留置的管道需要家属协助患着共同管理,需全天留陪一人,请您配合。
2、我们会妥善固定管道,但是请您在活动及变换体位时注意保护管道,避兔因牵拉管道而导致管道脱出。
3、如果固定管道的胶布有松脱、湿润,在及时通知医护人员的同时,请扶住管道,停止活动,避兔管道脱出。
4、家属在照顾患着的过程中,请注意保护管道,避兔因牵拉管道而导致管道脱出。
5、患者及家属不可针对患者所留置的管道进行任何操作及处理,因此种行为可能会给患者带来不可预知的损伤。
6、患着有以下情况会使管道脱落风险增加:神志不清,烦燥;频繁恶心,呕吐;咳嗽;入睡困难;出汗多;感冒流涕;疼痛等,此时需及时告知医护人员,家属专人守护,以预防管道脱落。
您(您的家属)是管道滑脱高危患者,对告知内容掌握并配合,请签字:
护士签名:患者(代理人)签名:与患者关系:
年月日时
难免压疮风险告知书
患者由于疾病(昏迷、瘫痪、病重、年老体虚等)的原因,瘫痪在床;或者由于治疗疾病的需要,患者必须静卧、制动,否则影响疾病治疗;或者患者的身体状况又比较差,全身营养状况差、长期发热或者恶病质;局部血液循环不良,石膏固定或者有较硬的衬垫物等。在医护人员已采取压疮预防措施的情况下,仍可能有压疮的发生。
以上原因在患者身上有不同程度存在,因此患者在住院期间有发生压疮的风险。护士已经向我详细告知,我们对压疮的风险表示理解,因此发生的风险,我们愿意承担。
您(您的家属)是难免压疮高危患者,对告知内容掌握并配合,请签字:
护士签名:患者(代理人)签名:与患者关系:
年月日时
保护性约束告知书
一、该患着因病情所需,要使用约束带,以确保安全。医务人员将严格掌握适应症,但仍可能出现以下并发症:局部皮肤红肿、破溃、水泡;关节僵硬、关节脱位、骨折及其它不可预知的意外情况
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