围术期控制性降压课件.pptVIP

控制性降压ControlledHypotension

控制性降压概念：在麻醉和手术期间，有意识地降低患者的血压，并能主动调整降压程度和持续时间，成为控制性降压。目的：改善手术条件有利于手术操作减少或控制输血时间：≤30min

一控制性降压的理论基础一、理论基础1、理论依据：（π×平均动脉压×血管内径（8×血液粘度×血管长度））4组织血液灌流量=4、控制性降压：动脉压↓，血管阻力↓，组织血液灌注不变休克：心排出量↓，周围血管阻力↑，组织血液灌注不足

二控制性降压对重要脏器的影响一、脑：1、对脑血管和CBF的影响（1）脑血管自身调节功能：平均动脉压（MAP）=50~150mmHg，CBF无明显变化（2）MAP50mmHg→自身调节功能消失→CBF随BP↓而↓（3）高血压患者的自动调节机制受损ICP↑者，在切开（4）脑灌注压（CPP）=MAP-颅内压（ICP）硬脊膜前不宜控脑血流量=脑灌注压/脑血管阻力制性降压，否则可致CBF↓↓↓，产生脑缺血。

二、心：1、控制性降压→CO↓→冠脉灌注↓2、冠状动脉自身调节能力：（1）冠状血管阻力可根据代谢需要改变（2）周围血管扩张→心脏前后负荷↓→心肌耗氧↓（3）MAP50mmHg，保证有效肺通气3、冠心病病人使用控制性降压应极为慎重（动脉压↓→反射性心动过速→冠脉血流↓）4、ECG：P波低电压、ST段升高/降低、T波低平/双向/倒置

三、肾：1、肾血流自身调节功能：收缩压80~180mmHg→肾血流量维持恒定2、MAP在75mmHg以上时→维持肾小球滤过率MAP↓至75mmHg→GFR↓→无尿，但血流灌注量仍能满足肾代谢四、肝：1、肝血流自身调节能力有限，收缩压低于60mmHg可能诱发肝损伤2、肝功基本正常如降压得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害五、胃肠道：血管自身调节能力差：严重低血压→血管收缩→低灌流状态六、眼：眼压=眼内血压+房水压力血压↓→眼内压↓→视力模糊even失明

三适应证与禁忌证一、适应证1、预计出血较多、止血困难的手术,如巨大脑膜瘤、盆腔手术2、血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形3、显微外科手术、区域狭小而要求术野清晰的精细手术4、大量输血有困难或有输血禁忌证者；因宗教信仰而拒绝输血者5、麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能导致严重不良后果者

二、禁忌证麻醉科医师对控制性降压技术缺乏认识和经验不足→绝对禁忌证，下列情况应禁用或慎用：（1）重要脏器实质性病变：脑血管疾病、心功能不全、肝肾功能不全（2）血管病变者：严重高血压，动脉硬化，外周血管疾病，器官灌注不良（3）低血容量或严重贫血（4）颅内压增高患者，在手术开颅前禁忌降压（5）对有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应衡量利弊后酌情使用

四控制性降压的实施控制性降压的方法现趋于以快速、短效的血管活性药（硝普钠、硝酸甘油）作为首选，同时辅以吸人麻醉药和（或）?受体阻滞药的联合用药的方法；联合用药的优点；不同情况不同的控制降压方法

(一）常用的控制性降压药与方法1、吸入麻醉药各种常用吸入麻醉药用于加深麻醉（通过扩张外周血管和抑制心肌收缩力）时均可引起不同程度的血压下降。扩张血管能力悠闲，多用于辅助降压。高浓度吸入麻醉药→心排出量↓→器官灌注不足2、静脉麻醉药降压丙泊酚复合瑞芬太尼

3、血管扩张药降压：最常用（1）硝普钠：首选机理：主要作用于小动脉，直接作用于血管平滑肌使其松弛，降低外周血管阻力，很少影响心肌收缩力。作用：迅速短暂，易于调节方法：100~200ug/ml溶液0.5~8.0μg/kg/min注意：血压反跳、氰化物中毒配置后的硝普钠溶液及输液管路需避光3小时未用完应弃去重新配置不可用于脑动脉瘤者

（2）硝酸甘油：①机理：松弛容量血管平滑肌→扩张V②作用：降低SBP，对DBP影响较小③方法：0.01%溶液、10μg/min开始④优点：扩张冠脉、改善心肌供血无反跳现象⑤注意：剂量过大→颅内压↑减少肾血流量

(3)肾上腺素能受体拮抗药:1、酚妥拉明α肾上腺素能受体拮抗药、较强的直接血管舒张作用主要用于：控制围术期高血压，特别适用于嗜铬细胞瘤手术探查及分离肿瘤时控制血压2、乌拉地尔外周α受体及5-HT受体拮抗药扩血管且无交感活性，不影响颅内压、颅内顺应性及脑血流3、艾司洛尔短效选择性β1受体拮抗药限于需要轻度降压患者或并用其他降压药物者

(4)钙通道阻滞药扩张周围血管、冠状动脉及脑血管降压同时不引起心动过速多用于短时降压患者

(二）控制性降压的安全限度1、尽可能维持较高的血压水平2、避免降压过快→有一个调节适应的过程3、安全界限：（1）收缩压或者MAP允许降至基础血压的2/3（2）青年人收缩压可降至60~70mmHg（3）老年人收缩压≥80mm