围手术期肠外营养支持完颜友杰课件.pptVIP

围手术期肠外营养支持

?什么需要行养支持？?那些病人需要养支持？?如何养支持途径？?如何提供合适的养底物？?如何施？

病人营养现状§§§§§§§

肝脏淋巴瘤食道胰腺胃妇科大肠

创伤/应激时的营养需求与供给

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营养不良的危害§§§?感染、脱离呼吸机困难、肿瘤?吻合口瘘、切口裂开、切口疝等§

营养不良与危重病人并发症§§§§§营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率

临床营养支持的目的ttttt促进病人康复

营养支持在外科的适应证§§?手术时有营养不良?器官功能支持纠正营养不良?预防MODS围手术期营养支持?重大复杂的手术重症急性胰腺炎复杂创伤严重分解代谢?§食道、胃、十二指肠、胰腺等手术?肠功能障碍

外科病人的营养支持§围手术期营养支持§§§§§§

围手术期的代谢特点§§§§

如何选择营养支持途径?

途径选择原则§§§§§

肠外营养能源的选择§

脂肪

长链甘油三酯（LCT）§

长链脂肪酸的氧化过程长链脂肪酸+CoA脂肪酰CoA脂肪酰CoA合成酶肉毒碱脂酰转移酶I?-氧化脂肪酰CoA肉毒碱ATP脂肪酰肉毒碱肉毒碱脂酰转移酶II线粒体

中链甘油三酯（MCT）

中链脂肪酸的氧化过程+CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoAATP?-氧化脂肪酰CoA线粒体肉毒碱

中长链脂肪酸§

MCTLCT甘油MCT/LCT物理混合物结构甘油三酯（STG）MCT/LCT与STG结构的比较

结构脂肪乳力文§

单瓶输注的弊病§§?高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征……§§§

单独输注氨基酸的缺陷§§

单独输注氨基酸的缺陷§§?水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）?氨基酸输入过快?精氨酸不足，将氨转成尿素受影响?严重肝病、重度营养不良、严重感染

单独输注葡萄糖的缺陷§§?葡萄糖输入过快?胰岛素分泌不足?胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”?感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全?输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降

单瓶输注脂肪乳的缺陷§?血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制

脂肪超载综合征§§§

避免单瓶输注副作用的措施§§?AIO方式?放慢输注速度?减少输注量

“全合一”的概念卡文§?建立在双能源系统基础上§§§

“全合一”的特性和优势§§§§§§§§§§TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993VelickovicG,etal,MedHyg,1995

提高“全合一”稳定性的措施§§§§§§

“三腔袋”特点§?特殊病人需单独配制§§§§

营养需要量的确定§§§避免过度喂养

应急状况下的能量供给§§§§

过度喂养的危害§?控制血糖的优点VandeBerghe,NEJM,2001,345:1359§§§§

营养支持认识的进步§§?提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷§?应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢

营养支持种类§?低热卡营养支持（hypocaloricnutrition）创伤/应激早期?等热卡营养支持（normocaloricnutrition）代谢状况稳定的病人?高热卡营养支持（hypercaloricnutrition）营养不良或高分解代谢病人，1.25－1.5倍REE

低热卡营养支持的依据§§§§

低热卡营养支持的特点§§§§§

低热卡营养支持的方法§§?减少或避免糖异生?过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，增加肺负担?不能减少蛋白质丢失，但增加蛋白质的合成

住院时间明显缩短

总结§§§