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围产期心力衰竭

一、流行病学特点?在围生期母体产生一系列的生理和解剖变化，其中以血液动力学的变化最为明显。孕晚期孕妇血容量增加、心排出量增加。分娩期由于子宫阵缩，每次宫缩心排出量需增加20%。肺循环静脉压力增加。心脏负担进一步加重。产后盆腔静脉压力解除，弥散至组织中的体液再吸收以及妊娠期细胞外液的排出，使静脉回流心脏的血量增加，心脏处于高负荷状态。

?凡并发心血管疾病的孕妇，在围生期极易诱发心衰，特别是孕期前不健康的心脏，如风湿性心脏病，先天性心脏病等，并发妊高征，贫血处理不当也可发展为心衰，心衰亦可发生在原来健康的心脏如产科意外羊水栓塞的肺原性心脏病，围生期心肌病心衰等，某些促发因素，如妊高征肾脏病、感染、贫血等也可使原来健康的心脏在围生期发生心力衰竭。围生期心力衰竭死亡率极高，已成为孕产妇死亡的重要原因。

?妊娠合并心力衰竭多发现于妊娠34~37周，妊娠晚期，年龄26~36岁。?职业以体力劳动的工人、农民为主。?农村的患病率较城市为高。?季节以冬季多见，春季、夏季次之，秋季较少.?不同国家不同地区，不同医院，由于医疗条件的不同，妊娠合并心衰的发病率有很大差异，平均约在0.92%；病死率为1.95%~2.25%。

?随着现代医学科学技术的发展，心衰的发病率日趋下降，特别是随着医疗水平的提高，风湿性心脏病发病率的降低，风心病与先心病之比，70年代20：1，80年代4：1，90年代3：1。妊娠合并心力衰竭的发病率明显下降。其次，由于计划生育工作的开展，生育年龄降低，妊娠次数减少，妊娠合并心力衰竭的发病率得到明显的改善。心脏病，高血压，糖尿病，贫血，心脏负担的增加，是促发妊娠合并心力衰竭的原因之一。

二、围生期心力衰竭的原因?根据我院1970年至1989年20年围生期心力衰竭的分析，围生期心衰主要病因分类以风湿心脏病发生率最高37.77%，其次依次为妊高征心脏病，胸廓畸形所致的肺心病，围生期心肌病，围生期心肌病，先天性心脏病，急性肾功能衰竭所致的心衰、感染性心肌炎、甲亢心脏病及羊水栓塞所致的心衰。

（一）心衰发生在孕前不健康的心脏：?1.二尖瓣狭窄2.主动脉瓣狭窄3.先天性心脏病（1）房间隔缺损（2）室间隔缺损（3）法乐氏紫绀综合征,孕期会出现严重血液动力学改变，病情恶化（4）肺动脉高血压自右至左分流综合征艾生曼氏综合征（Eisenmengerssyndrome）即包括心室间隔缺损、心房间隔缺损或动脉导管未闭，伴有显著肺动脉高压，右心室肥厚，有右至左分流，患者有不同程度紫绀，妊娠特别是分娩期，危险性大死亡率38％。

(5)肺动脉狭窄：严重肺动脉狭窄妇女能耐受妊娠，若有可能孕前解除严重狭窄，药物治疗不能改善狭窄引起的进行性右心衰病人的症状，应手术或经皮球囊扩张。(6)原发性肺动脉高压（PPH）：孕期死亡率很高，达40%，不应受孕，临床表现：疲乏、呼吸困难、晕厥、胸闷、右心衰、右心室缺血。心律失常和肺梗塞是死亡原因。

(7)严重主动脉狭窄：主动脉面积小于1.0cm2应在孕前行瓣膜置换术，早孕应尽早流产，继以瓣膜置换术，继续妊娠内科治疗不能控制者，做好经皮球囊瓣膜成形术或手术准备。(8)主动脉缩窄：孕期主动脉缩窄会发生主动脉夹层分离和破裂，以及Willis环的动脉瘤破裂，易发生感染性心内膜炎，孕前先进行手术，孕期控制血压、主动脉缩窄根治术。

(9)马凡氏综合征：致死原因是急性主动脉夹层分离，3例死于主动脉夹层分离，3例剖宫产+外科手术存活。(10)肥厚性心肌病（HC）：心肌肥厚，心室狭窄，左室流出道梗阻，左室充盈压过高，25%发生心衰，易发生猝死。

?4.胸廓畸型胸廓畸型常由于脊柱结核、发育异常、外伤、佝偻病等原因。5.甲状腺功能亢进所致的心力衰竭。6.维生素B1缺损性心脏病合并妊娠所致心力衰竭。

（二）心力衰竭发生于原来健康的心脏

1.围生期心肌病（PeripartumCardiomyopthy,PPCM）?围生期心肌病是指在妊娠后半期以前从未有过任何心脏病史，而在妊娠晚期或产褥期时发生原因不明的心力衰竭的心脏病，是一种充血型（Congestive）心脏病，是一种与妊娠和分娩有关的疾病，发生率为1：1300至1：1500之间。发病原因可能是多种因素共同作用的结果，与年龄偏大、肥胖、多次妊娠、多胎妊娠、妊高征、慢性高血压、营养不良、遗传性病、贫血酗酒、免疫因素失调及内分泌紊乱等因素有关。

?1.1妊高征：重度妊高征时全身小动脉痉挛，影响冠脉循环，心脏供血不足，间质水肿，致心功能受损，是发生PPCM的原因之一，发生率为27.2%,为正常孕妇的5倍。国外有报道发生率高达60%，说明两者密切相关。

?1.2病毒感染病毒感染可以导致心肌纤维的破坏，PPCM与心肌炎的关系已引起人们的重视，Midei等对Hopkins医院