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医院医疗质量和安全考核细则(试行)--第1页
医疗质量和安全考核细则（试行）：
1.病案质量管理考核表（100分）
甘肃省康复中心医院住院病历质量评价用表
科室：病案号：患者姓名：级别：1.甲2.乙3.
丙
评价结果说明：
扣分扣分
项目分值与检查要求扣分标准
分值及理由
病案首页
各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项
5
一般项目
一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项
1
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊
主诉超过20个字，未导出第一诊断1
断
主诉2
2.主要症状（体征）及持续时间，原则上不主诉不规范或用体征或用诊断代替，
1
用诊断名称代替而在现病史中发现有症状的
1.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因1
2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程部位、时间、性质、程度及伴随病情
1/项
度描述；伴随病情，症状与体征描述描述不清楚
缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与
3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1
体征
现病史8
疾病发展情况或入院前诊治经过未描
4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果1.5/项
述
5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.5
6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内
缺或描述不准确2
容简述
1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断
1/项
内分泌系统等重要的疾病史相关的
既往史3
2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项
3.药物过敏史缺药物过敏史或与
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