医疗纠纷调解协议书范本.docx

医疗纠纷调解协议书范本

甲方（医疗机构）：________________

地址：________________

法定代表人（或负责人）：__________

联系方式：______________________

乙方（患者或其法定代理人）：__________

身份证号码：______________________

住址：__________________________

联系方式：______________________

鉴于：

乙方（或患者）__________于____年____月____日至____年____月____日期间，在甲方医院接受治疗。

双方因医疗问题发生争议，经协商同意通过调解方式解决。

根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，达成如下协议：

一、基本事实确认

双方确认以下基本事实（根据具体情况填写）：

患者治疗过程简述。

双方争议的具体内容及原因。

二、调解协议内容

补偿金额与支付方式

甲方同意一次性（或分期）向乙方支付补偿金共计人民币________元（大写：________圆整）。支付方式如下：

一次性支付：甲方应于本协议生效后____日内将全部款项支付至乙方指定账户。

分期支付：甲方应于本协议生效后____日内支付首期款项____元，剩余款项按以下方式支付：……（具体分期支付方案）。

争议终结

本协议生效后，甲、乙双方因医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

放弃诉讼权利

甲乙双方放弃基于该医疗纠纷的一切诉讼权利，包括但不限于起诉、反诉、上诉等。

其他约定

如需，双方可约定尸体处理、后续治疗等相关事宜。

双方确认本协议系双方真实意思表示，不存在欺诈、胁迫等情形。

三、违约责任

本协议对该医疗纠纷一次性处理终结，任何一方不得反悔。

一方反悔的，应向对方支付违约金________元，并赔偿因此给对方造成的全部损失。

四、协议生效与份数

本协议自双方签字、盖章之日起生效。

本协议一式____份，甲乙双方各执____份，具有同等法律效力。如需，可报________卫生局备案一份。

甲方（盖章）：_________?乙方（盖章）：_________

法定代表人/负责人（签字）：_________?

日期：____年__月__日?日期：____年__月__日

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。