乳癌患者PICC拔管困难的处理及体会.docx

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乳癌患者PICC拔管困难的处理及体会

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摘要：随着各种治疗手段的不断进展，化学治疗已经成为乳腺癌综合治疗的重要组成部分。静脉化疗是治疗乳腺癌重要方法之一，保护血管在肿瘤化疗护理非常重要［１］。PICC（PeripherallyInsertedCentralCatheter）是一种经外周静脉穿刺置入中心静脉的导管，在临床上广泛应用于需要长期输液及输注对血管刺激性较大药物的患者［2］。它具有操作简单、创伤少、血管定位准确、留管时间长等特点，现已发展成为一种方便、有效、安全的置管技术。

关键词：PICC；拔管困难；护理

1病例介绍

患者，女，52岁，2016年3月13日在外院行乳腺癌改良根治术，一周后在该院采用改良塞丁格术置入美国巴德公司三向瓣膜4Fr单腔导管，置管部位在左上肢头静脉，穿刺点位于肘上1cm处，置入体内长度48cm，外露5cm，左右臂围均为23cm（肘横纹上5cm处测量），导管尖端在上腔静脉下1/3平T5水平。置管后经导管化疗8次，每次间歇期21天，期间无手臂红肿疼痛等现象发生。

2016年12月20日入院行化疗后复查，无异常，遵医嘱予拔出PICC导管。拔管前常规行左侧血管彩超，示：PICC导管走形正常，管腔内及血管内无血栓。

拔管方法：安置患者平卧位，左臂外展与身体成90度角，操作护士规消毒铺巾，佩戴无菌手套，轻轻旋转导管并以1cm/s的速度缓慢拔管，当导管拔出体外30cm时，操作护士感觉拔管阻力大，嘱患者勿紧张，同时改变体位，但导管无法拔出。

2处理过程

2.1心理护理暂停拔管，消除患者的顾虑。向患者讲述置管与拔管的过程以及导致拔管困难的可能原因，消除其恐惧感，使其完全放松配合拔管。

2.2转移注意力与患者沟通其较感兴趣的话题，使患者能够将注意力从拔管事件中转移出来。

2.3热敷：增加室内温度，同时在左侧肢体予温水毛巾热敷穿刺点上方5cm处，以舒张血管，减轻肌肉痉挛。

2.4给予患者饮200至300ml温水以已升高患者体温。

2.5将0.9%生理盐水100ml+地塞米松10mg放入50℃温水中加热后从PICC导管中快速静脉滴入。

让患者静卧30min后，继续缓慢拔管，将余下导管顺利完整拔出，穿刺点用无菌纱布敷贴覆盖，并按压穿刺点5min，穿刺点无渗血，患者无不适。观察24小时后，患者无不适主诉后办理出院手续。

3体会

3.1拔管困难原因分析

3.1.1穿刺方法选择不当此例患者采用的是盲穿下改良塞丁格技术置入PICC，置管过程中易损伤血管内膜。且穿刺点在肘横纹上1cm，活动肘关节时可牵拉导管，导管随着手臂的屈伸与血管内膜摩擦，易导致感染、静脉炎、血栓、脱管和断管等并发症发生［4］,而超声引导下MST技术行PICC成功率为97％[5］，此项技术的开展，特别适合乳腺癌化疗术后的患者，由于乳腺癌手术中要清扫腋窝淋巴结，为避免患肢水肿，严禁在患侧上肢输液，以免加重上肢静脉和淋巴液回流，导致上肢水肿，所以护士只能选择健侧手臂进行输液，选择性少，如患者血管条件差，导致操作难度提高。超声引导下的改良塞丁格技术行PICC，可显示血管解剖结构，提高了置管成功率。

3.1.2穿刺部位选择不当

此例患者所选静脉为左上肢头静脉，李全磊[6］总结出经头静脉穿刺的静脉炎发生率较贵要静脉高，ＰＩＣＣ经头静脉穿刺的送管困难发生率较贵要静脉高。经贵要静脉穿刺在降低并发症发生率方面具有优势，故宜选择贵要静脉作为首选穿刺静脉，以减少穿刺时的并发症对拔管时的影响。

3.1.3患者自身因素

当正常拔管时，由于某种因素激惹，如精神过度紧张、焦虑、恐惧可使交感神经兴奋性增强，引起血管痉挛或血管收缩引导致拔管困难[7］。

3.2拔管困难预防措施

3.2.1选择合适的穿刺方法及穿刺部位选择超声引导下改良塞丁格技术置入PICC，其较传统PICC置管术更能提高一次穿刺成功率，且穿刺部位在肘横纹上3～5cm，可以有效减轻肘部弯曲对血管内膜和导管的损伤，从而减少静脉炎和裂管等并发症发生[8］。经贵要静脉穿刺在降低并发症发生率方面具有优势，故宜选择贵要静脉作为首选穿刺静脉，以减少穿刺时的并发症对拔管时的影响。

3.2.2PICC拔管前，常规进行置管侧肢体血管彩超，及时排出血栓或纤维蛋白鞘等异常情况。

3.2.3充分做好患者的准备工作，通过喝热饮或在穿刺点上方热敷来扩张血管，缓解血管痉挛。

3．2．4发生拔管困难时，立即停止操作，不要强行、暴力拔管，以免发生体内断管。

3．2．5谷小燕等[9］发现地塞米松溶液在血管痉挛所致PICC送管困难中具有快速缓解血管痉挛和预防机械性静脉炎的作用。此例患者采用0.