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费用报销申请书范文(精选多篇)--第1页

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费用报销申请书范文(精选多篇)

住院费用报销申请书

一、门诊、门诊慢性病及住院医疗

费用的报销地点、时间为：

赭山校区

地点：赭山校区医院二楼215室

时间：每月15日、每月21日上午：

8：30～11：30

下午：14：30～17：00

花津校区

地点：花津校区医院二楼保险理赔

办公室

时间：每月16日、每月22日上午：

9：00～11：30

下午：14：30～17：00

说明：

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费用报销申请书范文(精选多篇)--第2页

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1、如遇节假日，报销日期自动往后

顺延至节假日后的第一、第二工作日；

2、上述时间，寒暑假除外。

二、申报医保省级调剂金补助的材

料受理地点、时间为：

地点：赭山校区医院医管办；

时间：每季度末的最后一周。

三、报销、申请补助需携带下列相

关材料：

门诊

1、门诊病历与发票；

2、身份证复印件；

3、检查费在200元以上的，需提供

检查报告单复印件；

4、属于意外伤害门诊治疗的，需提

供事故性质、原因、伤害程度等有关的

资料和其他证明；

5、本人银行卡账号复印件；

6、其他的相关材料。

门诊慢性病及住院

1、医疗费用发票的原件、复印件；

2、加盖住院部印章的出院小结、住

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费用报销申请书范文(精选多篇)--第3页

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院费用明细清单的原件、复印件；

3、身份证复印件；

4、门诊病历、处方、检查及化验报

告单；

5、属于意外伤害事故住院的，需提

供事故性质、原因、伤害程度等有关的

资料和其他证明；

6、其他相关证明材料。

医保省级调剂金补助

1、本人或其法定监护人的书面申请

书；

2、本人当年的参保凭证；

3、医疗费用发票、清单的复印件；

4、医疗费用报销凭证；

5、家庭经济困难学生需提供《安徽

师范大学家庭经济困难学生认定表》复

印件。

温馨提示：参保学生因病就医需注

意：

1、只有使用医保范围内的药品才能

给予报销；

2、凡药房购药一律不予报销。

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