中医内科住院病历范文.doc

创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日

住院病历之答禄夫天创作

创作时间：二零二一年六月三十日

姓名：张××出身地：高县

性别：女常住地址：庆符

年龄：52单元：无

民族：汉入院时间：2013年2月25号

婚况：已病史收集时间：2013年2月25号

职业：务农病史陈说者：患者

身份证号：未带联系德律风：无

发病节气：清明前可靠水平：基本可靠

主诉：双膝关节、腰背部疼痛1年余,加重1月

现病史：患者于1年前无明显诱因呈现呈现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛,伴晨僵,每天继续约1小时,活动后有所缓解,但无皮疹、寒战,无口腔溃疡,未引起患者及家属重视,未系统正规治疗,病情控制欠安.之后上述症状逐渐加重随就诊本地医院给予中药等对症治疗（具体不详）,症状稍有缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏.近1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,以晨起明显,口服药物后缓解不明显,严重影响生活.今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以1.类风湿性关节炎、2.腰椎退行性改变收住.患者自入院以来患者神志清,精神尚可,食欲及睡眠良好,年夜小便正常,舌质淡,苔薄白,脉弦数.

既往史：慢性萎缩性胃炎病史3月；体检妇科黑色B超示：宫颈囊肿,妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化CIN-I级.否认肝炎、结核等沾染病史.无手术、外伤及输血史史.否认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史,预防接种史不详.

婚育史：适龄结婚,配偶及子女均健康.

过敏史：无药物及食物过敏史.

家族史：家族中无遗传疾病史.

体格检查：

T36.5℃,P80次/分,R16次/分,BP140/80mmHg,W74kg

整体状况：

望神：神志清楚,精神疲倦,脸色正常.

望色：正常面容,色泽偏白.

望形：发育正常,营养一般,体型偏瘦.

望态：体位正常,姿势自然,步态正常.

声音：语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音

望态：体位正常,姿势自然,步态正常.望态：体位正常,姿势自然,步态正常.

气味：无特殊气味.

气味：无特殊气味.

皮肤、粘膜及淋凑趣：

皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素冷静等,无皮肤划痕征.

淋凑趣：双颌下未淋凑趣.

头面部：

头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、

疤痕.

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等年夜等圆,直径2.5mm,对光反应灵敏.

耳：耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常.

鼻：无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥年夜或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常.

口腔：口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,腭垂居中.

颈部：

形：对称,无异常肿块.

态：无抵当强直、压痛,活动无受限.

气管：位置居中.

甲状腺：无肿年夜或结节.

颈脉：无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征.

胸部：

胸廓：外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常.

乳房：年夜小正常,无红肿压痛.

肺：呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常.双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常.无胸膜摩擦音、哮鸣音.

心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图.心脏搏动节律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.

血管：

动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉.股动脉及肱动脉无抢击音.

周围血管：无毛细血管搏动征,无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动,Duroziez氏征(－).

腹部：

视诊：腹部对称,年夜小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素冷静、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波.

触诊：腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按.

叩诊：鼓音,无移动性浊音和包块.

听诊：肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音.

肝脏：肋下未触及,肝区无压痛.

胆囊：未触及,胆囊区无压痛.

脾脏：未触及,脾区无压痛.

肾脏：双肾无叩击痛,无腰酸痛.

膀胱：未触及,输尿管无压痛点.