慢性病健康管理实施方案7篇.pdf

慢性病健康管理实施方案7篇--第1页

慢性病健康管理实施方案7篇

慢性病健康管理实施方案篇1

一、工作目标

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导，对35岁以上人群实

行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度，对辖区

内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季

度随访一次，随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查，并

进行用药、饮食、运动、心理等健康指导，慢性病患者管理率达30%

以上，控制率达60%以上。

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的

新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导

分管此项工作，责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早

期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖

尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和

知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防

治入手，探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、

提供技术支持，各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知

识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制

各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率达到40%。

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗

记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开

慢性病健康管理实施方案7篇--第1页

慢性病健康管理实施方案7篇--第2页

展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

１、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的

诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高

血压、糖尿病患者。

２、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

３、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和

实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，

实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压

患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治

基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情

稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，

对高血压患者进行自我管理的技术支持。

４、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，

判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和

非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综

合医院，待病情稳定后再转回村卫生室，继续治疗和随访。帮助糖尿

病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的