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疑难病例讨论2017(总6页)

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外二科疑难病例讨论

患者男性，51岁，因摔伤头部、左肩等处后头晕头痛1小时入院。

初步诊断：1、双侧颞叶脑挫裂伤

2、颅底骨折；

3、双肺挫裂伤

4、左侧锁骨骨折；

5、左侧第2-9肋骨骨折；

6、全身多处软组织擦伤。

入院情况：病人诉1小时前摔伤头部、左肩等处，头部先着地，当时出现一过

性神志不清，清醒后对受伤情况不能回忆。受伤后感头晕头痛；感

恶心，无呕吐。下全身多处擦伤创面少许渗血。

入院查体：强迫体位，神志清楚，面色苍白，表情痛苦，左颧部可见一面积约

×软组织红肿，局部血肿形成不明显，触痛明显，无波动感；双侧

瞳孔等大等圆，直径约大小，对光反射灵敏，左外耳鼻见少许血性

液体流出，口腔内少许积血；胸部对称，胸廓挤压综合征阳性；左

侧胸背部少许青瘀，左胸叩压痛明显；骨擦音骨擦感明显；左胸呼

吸音略弱，右侧胸部检查无叩压痛，双肺暂未检及明显干湿性啰

音；左肩部明显肿胀，局部皮肤少许青淤，左锁骨前皮肤触压痛

（+）；局部骨擦音，骨擦感明显，左锁骨肩峰端弹性隆起不明显，

局部压痛（+），左肩关节活动受限，左上肢无明显麻木，末梢血运

好。

入院检查：急诊头颅及颅底CT平扫及颅底重建示：1、疑似双侧颞叶脑挫裂

伤，建议复查；2、左侧颞岩骨、蝶骨骨折并蝶窦及左侧乳突气房积

液；3、考虑右侧中耳乳突炎症；4、双侧筛窦及上颌窦炎症；鼻中

隔偏曲；5、左侧眼眶外侧壁改变：陈旧性骨折骨瘤6、左侧泪腺后

方占位性影：考虑脂肪瘤。胸部摄片示：1、左侧第2-9肋骨骨折；

左侧锁骨骨折；2、肺挫裂伤。腹部B超暂未见异常。

病情演变：

2017/5/5入院当天

（12:40）：患者有头晕头痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约大小，对光反射灵

敏，有

左耳漏，诉左肩部轻度疼痛伴轻度肿胀，左腰背部轻度疼痛，左侧

背部有皮下捻

发感。医嘱暂禁食，绝对卧床休息，中流量吸氧4L/min，及抗炎抗

破、营养脑

神经、消肿镇痛、测八联重症监护治疗。

（13:30）：患者诉左肩部及左腰背部中度疼痛，疼痛评分6分，遵嘱曲马多

100mg肌注，

并实施疼痛护理。

（14:40）：检验科电话报告危急值D二聚体l，报告医生，遵嘱地塞米松10mg

静

推。

2017/5/6入院第2天

2

复查胸部CT示：1左侧锁骨远端粉碎性骨折，左侧第2-10肋骨多发骨折伴左

侧液气胸（肺

压缩约10%）、胸壁挫伤积气，右侧少量胸腔积液；2左

肺下叶肺挫裂

伤、膨胀不全；

头颅CT平扫示：1双侧颞叶稍高密度影消失；2左侧颞岩骨、蝶骨骨折并蝶

窦、左侧乳突

气房积液，蝶窦积液较前增多；3双侧筛窦及上颌窦炎

症；鼻中隔偏曲；

双侧鼻骨骨折；

患者仍有轻度头晕头痛，左肩部轻度肿胀