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自闭症儿童行为评量表(CLACGRAM)--第1页
自闭症儿童行为评量表（CLACGRAM）
儿童姓名：性别：男、女生日：年月日实足年龄：岁月
就读机构：地址：
电话：
监护人姓名：地址：
电话：
家庭成员：祖父、祖母、父亲、母亲、兄人、弟人、姊人、妹人
发现异常时期：内容：
咨询就医情况：
1.年月~年月
医院、机构名：
诊断名称或指导内容：
2.年月~年月
医院、机构名：
诊断名称或指导内容：
3.年月~年月
医院、机构名：
诊断名称或指导内容：
评估者姓名：初评日期年月日
复评日期年月日（第次）
〔生活自理〕
欲食习惯
1．自理程度
口①需全面由他人喂食
口②需由他人喂食，但偶尔会动手抓食
口③需由他人喂食，但偶尔会使用汤匙或筷子
口④自己拿筷子或汤匙进食，但食物会泼洒在外
口⑤能自己进食
2．偏食
口①对吃无兴趣（缺乏吃的意欲）
口②不喜欢正餐的食物
口③只吃某些特定食物
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自闭症儿童行为评量表(CLACGRAM)--第1页
自闭症儿童行为评量表(CLACGRAM)--第2页
口④对食物有明显的喜恶
口⑤几乎无偏食现象
3．饮食时间
口①每天进食时间、次数皆不规则
口②每天进食次数固定，时间则不定（想吃时就吃）
口③有自己进食的时间
口④和家人一起用餐，但途中会站起来走动
口⑤和家人一起好好地用餐
排泄
4．小便（白天）
口①需使用尿布
口②有小便训练，但一不注意就尿在裤子上
口③有小便训练，且自己有便意时会做意思表示，但需他人全面协助
口④有便意时会自行如厠，但需部分协助
口⑤能自己处理小便
5．大便
口①需使用尿布
口②有大便训练，但不留意时就排在裤上
口③有大便训练，且有便意时会做意思表示，但需他人全面协助
口④有便意时会自行如厠，但需部分协助
口⑤能自己处理大便
睡眠
口睡眠时间很长，约
口睡眠时间很短，约
口容易入睡
口睡不安稳，常会醒来或哭闹
口其他
6．穿脱衣服
口①需全面协助
口②能自己脱衣但不会穿上
口③能扣按扣
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