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口腔肿瘤病例范文

1.口腔门诊病历书写范文

带着月亮出征鉴别诊断：1，晚期牙周炎，有牙周袋，牙槽

骨汲取；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板削减性

紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为次要症状，但其牙龈边缘

坏死如虫蚀状，坏死区消失灰褐色假膜，伴有痛苦和特别的腐败臭味；

4，爱滋病相关的龈炎。

医治方案：洁治术处置：口腔卫生宣教，指点刷牙方式及牙线使

用。已向患者交代清晰患牙状况及费用，患者知情同意后，全口龈上

洁治，喷砂，抛光，上药。

医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。牙周炎主诉：下前牙松

动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。

近半年下前牙盲目松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。既往史：

患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史

及其亲密接触史。

无严重外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种

随当地。

2.常见口腔疾病的病历书写

一、病历书写总要求⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色

钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正

笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历，应注明修

改日期，修改人员签名，保持原记录清晰可辨。

⒉语言通畅，术语正确，绘图标记正确。⒊添加附页应在页眉

处记明姓名、页码。

⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉

病）的连续医治。

5.发觉病历误、漏时应于篇尾补记并说明状况，禁止在误、漏原

位处修改。6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。

二、病历首页⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、

通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。⒉药物过

敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历首页应另外记载以下内容：⒊诊断或初步诊断：部位+

诊断名称。⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、

科别、诊断、处置及医师签名。

三、主诉⒈部位+症状+发病时间（或病程日期）⒉有些主诉可

不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。⒊复诊：

同一患牙或疾病写医治后盲目症状。

四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、进展、已经医治及

目前状况。五、既往史、家族史、全身状况（病历手册可合并至其

他项或省略）⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。

⒉无陈述时记明状况六、检查牙体牙髓专业、口腔儿科专业⒈

龋齿、牙髓及根尖病。⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、

龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

⑵拍X线片者，需正确描述根汲取、根尖周、根分歧、恒牙胚等

状况。⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它特别

状况。

⑷必要时的牙髓活力检测结果。⑸正确记录牙周状况和与主诉

相关的其他状况。

2复诊：具体记录主诉牙（主诉病）上次医治后反应及本次检查

中所见。检查项目应记录。

检查项目中如未记录的则视为阴性结果。牙周专业⒈正确记录；

牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤

存在与否、牙列缺损等。

⒉牙周系统医治病人应具体填写牙周专科检查表：探诊深度、

龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、

签名日期、医治设计。⒊正确记录X线片及其他帮助检查所见。

⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述状

况的记载。⒌复诊具体记录上次医治后反应及本次检查中所见。

粘膜专业⒈正确记录⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表

面及基底状况。⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身状况。

⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。⒊

具体记录上次医治后反应及本次检查所见。

口腔外科⒈具体记录需拔除的主诉牙：牙齿松动度、龋坏、牙

周表现及外伤所见。⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的

口腔外科阳性所见。

⒊口腔颌面外伤。⑴伤位、伤情、失血量及全身状况。

⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。⒋关节疾患、炎

症、肿瘤。

⑴具体记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜状况，淋巴结表现及全身

一般状况。⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合

功能等。

⒌