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国泰财产保险有限责任公司附加疾病住院医疗保险条款（B）

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(国泰产险)(备-医疗保险)【2020】(附)060号

总则

第一条本附加保险合同须附加于意外伤害保险、健康保险合同（以下简称“主保险合同”）。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准。

第二条除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第三条在保险期间内，被保险人在等待期（见释义）后罹患疾病（续保不受等待期限制），并因该疾病在医院（见释义）接受住院(见释义)治疗的，对于被保险人实际支出的符合当地基本医疗保险规定的合理且必要（见释义）的住院医疗费用（见释义），在扣除免赔额后，依照约定的给付比例给付住院医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险合同中载明。

第四条保险期间届满时，被保险人未结束本次住院治疗的，除另有约定外，保险人继续承担因本次住院发生的、最长不超过本合同满期日后30日内的住院医疗费用。

在保险期间内，被保险人不论一次或多次住院治疗，保险人均按上述约定给付住院医疗保险金的责任，但保险人累计给付的金额以本合同载明的保险金额为限。

第五条本保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其它途径（包括但不限于社会医疗保险（见释义）、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构）获得相关医疗费用补偿的，对被保险人所支出的合理且必要的各项医疗费用，保险人在扣除前述已经补偿的费用后，按照本保险合同约定对剩余部分承担保险责任。被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。

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针对被保险人以有社保身份投保并且使用社保结算、或以有社保身份投保但未使用社保结算、或以无社保身份投保的，投保人和保险人可分别约定免赔额和给付比例，并在保险合同中载明。

责任免除

第六条因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：

（一）被保险人在投保前罹患的疾病或在等待期内确诊罹患的疾病；

（二）被保险人患精神和行为障碍，职业病（见释义）、性病、遗传性疾病（见释义），

先天性畸形、变形或染色体异常（见释义）（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD－10）》为准；

（三）投保人或被保险人的故意行为；

（四）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施，或被政府依法拘禁或入狱期间伤病；

（五）被保险人殴斗、主动吸食或注射毒品（见释义），违反规定使用麻醉或精神药品；

（六）被保险人酒后驾驶机动车或电动自行车、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

（七）被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

（八）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产（含任何原因所导致的流产和人工流产）、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；

（九）被保险人接受矫形、视力矫正手术、美容、变性手术、以美容为目的的整形手术、牙科治疗、牙科保健，及所有前述的手术导致的并发症或医疗事故；

（十）康复治疗或训练、休养或疗养、健康体检、非处方药物、保健食品及用品、各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；

（十一）被保险人在非本公司认可的医疗机构发生的医疗费用；

（十二）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

（十三）核爆炸、核辐射或核污染；

（十四）被保险人非因职业原因或器官移植原因感染艾滋病病毒（见释义）引起的治疗；

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（十五）任何脊椎疾病(包括但不限于各种颈椎病、腰椎间盘突出/膨出/移位/滑脱)治疗产生的医疗费用。

保险金额

第七条本附加保险合同的疾病住院医疗保险金额由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。

保险期间

第八条除另有约定外，本附加保险合同的保险期间与主保险合同的保险期间一致，最长不超过一年。

保险金申请与给付

第九条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料：

（一）保险金给付申请书；

（二）保险合同凭据；

（三）申请人的有效身份证件；

（四）支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于医院出具的病历资料、医学诊断书、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始单据、费用明