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医院“二甲”复审自查报告

我院是一所具有悠久历史的县级综合医院，XXXX年通过二级甲

等医院评审(皖卫医【XXXX】XXX号)，“二甲”创建成功后，医院不

断加强内涵建设，完善内部管理，保持了二级甲等综合医院水平。

全院现有职工XXX名，全院共有专业技术人员XXX名，占职工

总数的XX.X%，其中执业医师XX名，执业护士XXX名，其他专业

技术人员XX名；我院拥有正高级职称X名，副高级职称XX名，中

级职称XXX名，初级职称XXX名。医院设有神经内科、心血管内科、

肿瘤外科、泌尿外科等XX个科室，有编制病床XXX张，现开放床位

XXX张。新建病房大楼设置床位XXX张,功能齐全,设施完备,年底前

将投入使用.

按照蚌埠市卫生局《关于开展等级医院复审和校验工作的通知》

（卫医【XXXX】XX号）精神，我院于XXXX年X月XX日召开“二

甲”医院复审工作动员大会，制定并下发了我院《关于认真做好“二

甲”医院复审工作的通知》、《XX医院XXXX年“二甲”医院复审

工作实施方案》，成立“二甲”医院复审领导小组和办公室，组织全

院干部职工积极投入迎接“二甲”复审工作。按照《二级综合医院评

审标准实施细则》（XXXX年版）的要求，规范医院管理和医务人员

医疗行为，严格依法执业，强化建设，改善服务质量，保障医疗安全，

优化服务流程。经过全院职工的共同努力，以评促建，不断自查整改，

持续提高，现将我院的自查情况汇报如下：

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本次自查分医疗质量、护理、医技和管理四个大组分别进行自查

自评。

取得的成效：

1.我院有二甲医院的基础条件，科室设置和医院功能完善，符合

二级综合医院基本要求。可以承担常见病、多发病、部分疑难病的诊

疗工作，兼具预防、保健、康复功能，能提供XX小时危急重症诊疗

服务。有科学的内部管理机制，有能力承担应急管理和政府指令性任

务以及公共医疗服务，开展临床医学教育和科研工作。

2.医院服务能力明显提高，加强医疗安全与用药安全管理，制定

临床“危急值”报告及相关制度，确保患者医疗安全。

3.医疗质量与安全持续改进，且有健全的医疗质量管理组织。通

过加强医疗技术管理以及临床路径与单病种质量管理，规范了临床诊

疗行为。建立了一整套有效安全的医疗质量管理制度，住院病人的诊

疗、康复管理有了持续性提高。医院加强抗菌药物临床使用、麻醉药

品和精神药品的管理，临床用药更趋合理；有完善的临床检验、医学

影像、输血、血液净化及病理等操作规程和管理办法，为提高医疗质

量提供保障。

4.我院有严密的护理管理体系。院长直接分管，建立了护士岗位

责任制，在部分有条件的科室推行优质护理示范工程，落实各项护理

管理目标，为患者提供全面、全程、专业和人性化的护理服务。不断

强化护理安全管理，认真落实入院宣教。

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5.强化医院管理，提高医院效率和管理能力。我院有完整的医院

管理规章制度，岗位职责、诊疗规章，核心制度健全。医院注重专业

技术人员“三基”训练，各职能部门责任明确，通过建立沟通协调机

制，有效保证医院日常工作有序开展。医院按照确定的发展目标和中

长期发展规划逐步