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病历书写规范第2版

一、前言

为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历书写规范第2版》。本规范适用于我院全体医务人员，旨在规范病历书写、保存、归档、查阅、复制及质量管理等工作，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。

二、病历保存管理

1.病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。

2.病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。纸质病历应存放于干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中，确保病历安全。