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国泰财产保险有限责任公司

家庭成员意外伤害医疗保险（互联网A款）条款

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总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及经投保人与保险人认可的、与保险合同有关的其它书面协议（包括但不限于健康问卷、声明、批单）组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条具有完全民事行为能力的被保险人本人，或在本保险合同订立时对被保险人有保险利益的其他人或特定主体可作为本保险合同的投保人。

第三条除另有约定外，本保险合同的被保险人在投保时应为出生满28天至75周岁（含）且身体健康，能正常生活或者工作的自然人。投保人为自然人的，投保人本人及其配偶、子女、父母和投保人配偶的父母可作为本保险合同的被保险人；投保人为特定主体的，投保特定主体中的成员及该成员的配偶、子女、父母和该成员配偶的父母可作为本保险合同的被保险人，投保人可选择一人或多人投保，具体的被保险人应在保险单中载明。

第四条除另有约定外，本保险合同的意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并因该事故在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门及台湾地区）符合本条款释义的医院（见释义）进行治疗，保险人就被保险人自该事故发生之日起180日内实际支出的合理且必要的医疗费用（见释义）在扣除免赔额后，按约定的给付比例在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。针对被保险人使用社保结算、或未使用社保结算的，投保人和保险人可分别约定免赔额和给付比例，并在保险合同中载明。

在保险期间届满时，若被保险人的本次意外伤害治疗仍未结束的，保险人将继续承担本项保险责任最长至以下两个期限中的较早者截止：a）住院治疗者最长延至本保险合同满期日后第30日（含）止，门诊治疗者最长延至本保险合同满期日后第15日（含）止；b）自意外伤害事故发生之日后的第180日（含）为止，且须以本项保险责任约定的保险金额为上限。

保险人对同一个家庭中所有被保险人在本保险合同项下承担给付意外医疗保险金的责任以意外医疗家庭保险金额为限。对同一个家庭中所有被保险人在本保险合同项下一次或者多次累计给付的保险金达到意外医疗家庭保险金额时，保险人对该家庭中所有被保险人的保险责任终止。

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第六条本保险适用医疗费用补偿原则。若保险事故发生时，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构、其他第三方赔偿）获得相关医疗费用补偿的，对被保险人所支出的合理且必要的各项医疗费用，保险人在扣除前述已经补偿的费用后，按照本保险合同约定对剩余部分承担保险责任。被保险人不得就已经补偿的费用再次向保险人申请保险金。

责任免除

第七条被保险人因下列原因、或因下列情形、或在下列期间内导致的损失、费用和责任，保险人不承担保险责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏；

（五）被保险人接受美容、整容、整形手术、以及其他内、外科手术或其他诊疗活动过程中发生的医疗意外和医疗损害；

（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（七）被保险人受细菌、病毒或寄生虫感染（但因意外伤害事故致伤口感染者除外），或高原反应、中暑、猝死（见释义）、食物中毒；

（八）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（九）被保险人从事高风险运动（见释义）、参加职业或半职业体育运动（见释义）；

（十）战争、军事行动、暴动、恐怖袭击或武装叛乱期间；

（十一）被保险人从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；

（十二）被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间；

（十三）存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统

计分类（ICD-10）》为准）期间；

（十四）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（见释义）期间；

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（十五）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证（见释义）驾驶或驾驶无有效行驶证（见释

义）的机动车期间；未满12周岁在道路上驾驶自行车、三轮车；未满16周岁在道路上驾驶电动自行车和残疾人机动轮椅车期间。

（十六）因椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）造成被保险人支出的医疗费用；

（十七）被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；

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