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腰椎间盘突出的中医病历--第1页

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腰椎间盘突出的中医病历

首次病程记录2012年4月6日10时10分陈XX，男性，57岁，汉族，

已婚，务农，家住XXXXXXXXXX，因右侧腰腿痛“1周余”入院。患者自诉1

周前无明显诱因出现腰骶处疼痛，活动后出现右下肢痛休息后略右好转，无发热

头晕，无畏寒，无活动障碍。今日入我院求治，在我院行CT示：L3-S1椎间盘

膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。门诊拟1“、腰椎间盘突出

症、2、椎管狭窄”收入院。病程中神志清楚，精神差，纳眠可，二便调。查体：

体温36.4℃，脉搏69次/分，呼吸18次/分，血压120/80毫米汞柱。神志清楚，

精神稍差，发育正常，营养中等，体型适中，表情自然，步入病房，自动体位，

查体合作。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜未见黄染，皮疹及出血点，浅

表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光

反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，

鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛，双侧鼻唇沟对称。口唇无紫绀，牙龈及口

腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。颈软无抵抗，

气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴

性；胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽或变窄；触诊语颤无增强或减弱，双肺叩诊

呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五

肋间锁骨中线内侧约0.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界无扩大，心率

69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全

腹无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝脾肋下未触及；肝、肾区无叩击痛，移动性

浊音阴性；肠鸣音正常。肛门及外生殖器未见异常。神经系统检查生理反射存在，

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病理反射未引出。专科检查：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右

直腿抬高试验60度阳性，加强试验阳性，右髋4“”字试验阴性，肌力肌张力基本

正常。辅助检查:CT示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰

椎退行性病变。初步诊断：中医诊断：腰腿痛气滞血瘀西医诊断：1、腰椎间

盘突出症并坐骨神经痛2、椎管狭窄症诊断依据：中医诊断依据：患者，男，

57岁，腰痛伴右下肢痛一周余，病程短，痛处拒按，神清，精神一般，故辨病

为腰腿痛“”，证属气滞血瘀“”证。患者正值壮年，无腰部外伤史，长期从事体力

劳动，既往体健，病程短，痛处固定拒按，舌质红苔薄白脉弦为气滞血瘀之征象。

本病位在腰椎，病性属实证。西医诊断依据：1、病史：右侧腰腿痛1周余2、

查体：腰5骶1棘突处压痛阳性，向右下肢放射痛，右直腿抬高试验60度阳性，

加强试验阳性，右髋4“”字试验阴性，肌力肌张力基本正常。3、辅助检查：CT

示：L3-S1椎间盘膨出并L4/5突出，L4/5椎管狭窄，腰椎退行性病变。鉴别诊

断：中医鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别。