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胰十二指肠切除术后并发症的观察与护理
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摘要：近年来胰头癌、下段胆管癌、十二指肠癌、壶腹癌等胰十二指肠肿瘤的发生呈现上升趋势，且以中老年患者居多。胰十二指肠切除术是治疗胰头、十二指肠壶腹周围肿瘤的经典术式，该手术涉及脏器多、手术难度高、时间长、创伤大，故术后并发症多，术后可能出现胰漏、胆漏、感染、出血、胃瘫等并发症，有效进行术后观察并采取有针对性的护理干预能在一定程度上减少术后并发症的发生，促进术后患者的康复。
关键词：胰十二指肠切除；术后并发症观察；护理
引言
胰十二指肠切除术（PD）作为一种对机体创伤较大的腹部手术，不仅手术难度高且术后并发症多，现已成为影响患者预后恢复的重要原因受到广泛关注。胰瘘是PD术后最常见的严重并发症之一，受吻合手术操作空间限制及胰管质地脆软等因素影响，术者在吻合风险收紧、打结时发生胰管或空肠黏膜撕裂的风险较高，间断的针孔也可能在胰管压力升高时为胰液渗出提供条件，从而引起胰瘘发生，于患者预后转归不利。随着研究的深入，部分学者提出吻合方式的合理选择可在一定程度上降低PD术后并发症的发生几率，为患者获得理想的预后效果提供条件。
1胰瘘
胰瘘是PD术后最常见也是处理最为棘手的并发症，发生率为15%～30%，如不及时发现并尽早治疗，病情进一步恶化，很可能带来其他更严重的并发症，导致多脏器功能衰竭，甚至死亡。
1.1发生胰瘘的原因
PD术后胰瘘的影响因素较多，综合国内外文献报道，包括性别、年龄、体质指数、术前胆红素水平、术前血清白蛋白水平、胰管直径、胰腺质地、手术时间、术中出血、吻合技术等。
1.2胰瘘的预防
①完善术前准备，包括术前器官功能(心、肺、肝、肾等)的评价及营养状况的改善。针对患有基础疾病患者，需要多学科的共同评估及术后的共同管理协作，控制术前合并症，改善心、肺、肝、肾功能。对于术前白蛋白较低的患者，可通过营养支持增加肝糖原储备及适当输注人血清白蛋白治疗，术前应与患者加强沟通以减轻患者的精神负担，减少精神应激反应。术前减黄:对于术前阻塞性黄疸患者是否常规行胆管穿刺引流具有争议性，没有达成统一的共识和标准，有文献研究表明，术前减黄患者术后并发症发生率反而高于直接手术。另有文献支持术前减黄，认为术前减黄有利于重度梗阻性黄疸患者肝功能恢复，减少术后并发症发生。
②术中减少不必要的操作及过度治疗，选择熟悉的吻合方式可大大减少术中出血，缩短手术时间。术中胰管-空肠吻合口可予带蒂大网膜包绕，吻合口周围放置腹腔引流管以便术后胰瘘早期发现及术后通畅引流。关于胰腺吻合方式(各种方式的胰腺-空肠吻合及备选的胰腺-胃吻合)可根据外科医师的手术经验及不同的胰腺质地、胰管直径把握，目前尚未形成标准的胰腺-空肠吻合方式，国内外已对此达成共识。
③术后送重症监护室加强监护及治疗，密切关注病情变化，加强营养支持，促进患者尽早康复，而PD术后加速康复医学的理念在降低患者术后并发症发生率、缩短住院时间、降低住院费用也逐渐被得到肯定。另外，生长抑素可通过抑制胰腺外分泌功能，减少胰酶分泌及漏出，减轻组织水肿，促进瘘口的愈合，有可能在未来PD术后胰瘘的防治中起作用。
1.3胰瘘的治疗
胰瘘一旦确诊，除了一般支持治疗(包括肠内、外营养支持，生长抑素及其他对症治疗)外，必须保持引流通畅，避免胰液在腹腔积聚，必要时可采用双套管持续冲洗及负压引流，以免引起更严重并发症，如引流不充分或者引起腹腔感染积脓，则在积极抗感染的基础上行超声或CT引导下穿刺引流术。如胰瘘腐蚀周围血管引起腹腔或消化道出血，可选择放射介入或内镜下止血治疗，以避免B级胰瘘进一步恶化导致C级胰瘘，如保守治疗无效，则应及时再次手术，一般情况差、术中循环不稳定患者应尽量缩短手术时间，建立充分的外引流，一般情况尚可的患者可根据胰肠吻合口组织情况再次胰肠吻合或胰胃吻合，术后腹腔建立充分外引流。因PD术包含了多个消化道重建，胰瘘时常常合并胰液及小肠液的混合漏出，一般病情较重，预后较差。C级胰瘘时多已合并器官功能衰竭，常需在重症监护室加强监护治疗，积极维持器官功能。
2感染
2.2.1肺部感染
患者主要表现为呼吸音粗，咳黄色脓痰，SpO2偏低，血气氧分压偏低。术前教会病人深呼吸，有效咳嗽，术后根据病情予定时翻身，叩背，雾化吸入治疗，按医嘱使用化痰药和抗生素。
2.2.2腹腔感染
患者主要表现为寒战，高热，腹膜刺激征等。血常规白细胞计数和中性粒细胞均偏高。一般在B超引导下穿刺引流，保持引流通畅，按医嘱使用抗生素，必要时行腹腔冲洗，腹腔冲洗一般用0．9%生理盐水500ml+碘伏50ml通过不断冲洗并及时引流体外。
2.3出血
出血是胰十二指肠切除术后严重的并发症。术前及时纠正患者出血诱发因素，及早补充维生素K
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