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对公安机关处罚行政复议申请书
申请人：_________________
住所地：_________________
法定代表人(或主要负责人)：_________________，职务：_________________。
委托代理人：_________________职务：_________________联系电话：_________________
被申请人：_________________。
住所地：_________________。
法定代表人：_________________，职务：_________________。
行政复议请求
1、要求撤销被申请人作出的______________________行政行为;(或确认被申请人作出的______________________行政行为违法)
2、_________________________________(其他复议请求)
事实和理由
一、______________________
二、______________________
此致
______________________人民政府
申请人：_________________(盖章)
___________年___________月___________日
需提交的其他材料：_________________
1、身份证明复印件或法人的营业执照和组织机构代码证复印件。
2、证据：(一)被申请人作出具体行政行为的书面材料(法律文书);(二)认为被申请人不履行法定职责的，提供曾经要求被申请人履行法定职责而被申请人未履行的证明材料;(三)申请行政复议时一并提出行政赔偿请求的，提供受具体行政行为侵害而造成损害的证明材料;(四)法律、法规规定需要申请人提供证据材料的其他情形。
3、授权委托书、法定代表人身份证明书。
4、有关法律依据。
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