医院患者压疮管理制.docx

医院患者压疮管理制

为了更好地落实患者安全目标，最大限度的减少压疮的发生或患者发生压疮后能得到正确、及时治疗，特制定本制度。

1.成立压疮三级管理组织

一级管理：病区护士长，负责对本病区压疮病人的监控和管理。

二级管理：大科护士长，负责对所管片区的压疮监控、会诊、指导。

三级管理：护理质控办下设压疮护理管理小组，小组成员由具有丰富压疮护理理论和经验的专家组成，负责对全院的压疮监控、会诊、指导。

2.压疮评估制度

2.1评估工具：按照Braden危险因素评估表评估：总分23分，评分在15—18分提示轻度危险；评分在13—14分提示中度危险；评分在10—12分提示高度危险；评分在9分及以下提示极度危险。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，应根据不同的危险程度采取适当的预防措施。

2.2首次评估对象：患者入院、手术或病情变化→应用Braden压疮危险因素评估表进行评分→建立《xx市第一人民医院压疮危险因素评估表》并采取预防措施→≤14分在24小时内报大科备案。对以下新入院病人需及时进行首次评估：①年龄≥70岁；②70岁以下，有以下条件之一者也必须评估：A、营养不良的病人，血清蛋白35g/L；B、意识障碍的病人；C、大便或小便失禁的病人；D偏瘫、截瘫、四肢瘫痪等躯体移动障碍患者；E、有发生压疮危险的其他特殊病人。

2.3再次评估频次：初次评估后，轻、中度危险患者每周评估一次；高度、极度危险患者每周评估两次；病情变化随时进行评估。

3.难免压疮的管理制度

3.1申报条件：申报难免压疮病人需同时满足必备条件和2项及以上的其他条件。必备条件为①Braden评分≤12分；②各种原因致病人强迫体位/被动卧位，如重要脏器功能衰竭（呼吸功能衰竭、心力衰竭、循环衰竭、肾功能衰竭）、意识障碍、偏瘫/截瘫/四肢瘫痪、疼痛等。其他条件含病人年龄≥70岁、血清蛋白30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小失禁、依从性差等。

3.2申报程序：申报难免压疮时，病房护士长根据申报条件填写《xx市第一人民医院难免压疮申报表》，24小时内报大科护士长，大科护士长24小时内报护理质控办。Braden评分≤9分请压疮护理管理小组成员核查后签字确认并会诊指导。

3.3跟踪处理：对认定为难免压疮的病例，科室应进行动态评估，必要时再请大科护士长/压疮护理管理小组会诊。病人出院/死亡/转科后将压疮转归情况填报在《xx市第一人民医院南门压疮申报表》上。

4.压疮分期

按照《临床护理实践指南（2011版）》中《美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期》标准

4.1可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。

4.2Ⅰ期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨凸处。

4.3II期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。

4.4Ⅲ期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。

4.5IV期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。

4.6不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮

5.压疮护理质量控制措施

5.1院外带入压疮的管理

对入院时已发生压疮的病人，首次接诊护士应在入院时做好记录并让家属签字(如家属拒绝签字，应由在班工作人员双人签字），填写《xx市第一人民医院已患压疮评估与护理措施表》，原则上立即报告护士长，护士长在2小时内上报大科护士长，大科护士长接到报告后1个工作日内到科室核实指导并上报护理质控办。同时科室应立即采取积极有效措施，防范压疮加重。如未记录扣当事人当月绩效奖100元/例；家属未签字或无医护人员双人签字者扣当事人当月绩效奖50元/例；护士长、科护士长未及时报告扣50元/例。

5.2难免性压疮的管理

采取了各项护理措施，仍发生了难免性压疮，责任护士应如实做好记录并填写《xx市第一人民医院已患压疮评估与护理措施表》，原则上立即报告护士长，护士长2小时内报大科护士长，大科护士长接到报告后1个工作日内到科室指导并上报护理质控办，护理质控办在接到报告后1个工作日内请压疮护理管理小组成员到科室指导。当事人未记录者扣当月绩效奖100元/例，未上报扣50元/例；护士长、科护士长未上报者扣当月绩效奖50元/例。

5.3非难免性压疮的管理

非难免性压疮发生后，责任人等各级上报程序及时间要求与难免性压疮相同。扣科室及当事人当月绩效奖各200元/例，当事人未记录、未及时上报者各加扣50元/例，护士长未及时上报扣当月绩效奖100元/例。因非难免性压疮而引发的纠纷，经院级护理质量控制与安全管理委员会讨论后按医院相关规定进行处理。

6.压疮护理质量持续改进措施

6.1及时评估与预报，采取正确的预防措施。

6.2与病人