抗心绞痛药十九讲.pptx

内脏系统药理

第二十八章抗心绞痛药

第一节概述

一、心绞痛冠心病的常见症状原因：心肌供氧=\=需氧表现：胸骨后阵发性压榨性绞痛或闷痛，放射至左上肢

心绞痛冠脉痉挛心肌缺血缺氧心肌耗氧量增加冠脉狭窄乳酸、丙酮酸、组胺k+等刺激神经末梢心室壁张力↑冠脉粥样硬化或血栓心率↑心收缩力↑每分射血时间↑

劳累性心绞痛：稳定型初发型恶化型自发性心绞痛：卧位型变异型中间综合征梗塞后心绞痛混合性心绞痛心绞痛分类

冠脉循环特点Therightandleftcoronaryarteries,thefirstbranchesoftheaorta,carrybloodtomostofthemyocardium.

1、冠脉血流量2、冠脉灌注压3、侧枝循环......二、影响心肌供氧的因素

1、室壁肌张力心室内压，心室容积，心室壁厚度2、每分射血时间=每博射血时间×心率3、收缩力4、心肌基本代谢三、影响心肌耗氧的因素

三项乘积＝收缩压×心率×左心室射血时间二项乘积＝收缩压×心率

室内压室内容积心肌供氧与需氧的关系冠脉血流心肌收缩力心率心室壁张力Arrhythmias心肌缺血胸痛LVDysfunctionO2demandO2supply灌注压血流量侧支循环

1、增加冠脉供血供氧1）舒张冠脉2）解除冠脉痉挛3）促进侧枝循环形成四、药物作用的环节

2、降低心肌耗氧量1）舒张静脉，降低前负荷2）舒张小动脉，降低后负荷3）降低室壁张力，降低收缩性等

第一节硝酸酯类及亚硝酸酯类

硝酸甘油（nitroglycerin）硝酸异山梨酯（消心痛）单硝酸异山梨酯四、常用药物

硝酸甘油（nitroglycerin）

【药理作用】基本作用——松弛平滑肌（血管）

松弛血管机制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的PKSMCorEC中鸟苷酸环化酶（GC）cGMP硝酸酯类药物MLCK：肌球蛋白轻链激酶

（一）?心肌耗氧量抗心绞痛作用1、扩张静脉→回心血量↓→降低心脏前负荷→心室容积↓、心室内压↓→室壁肌张力↓每分射血时间缩短2、扩张动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓→左室内压↓心室壁张力↓→耗氧量↓

（二）扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注１、选择性扩张较大的输送血管和側枝血管，增加缺血区血流２、缺血区血管代偿性扩张，使血液流向缺血区３、促进側枝循环的开放，增加缺血区血流。

给药前:输送血管阻力血管侧枝血管正常区病变区动脉硬化斑块阻力血管扩张

给药后:输送血管阻力血管侧枝血管正常区病变区动脉硬化斑块

回心血量?射血阻力??左室舒张末压?、室壁肌张力??心内膜血管阻力?、穿壁血管灌注梯度??心内膜下区心肌血流?（三）降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性

用药前:用药后:心外膜心内膜

NO，内源性前列环素，降钙素基因相关肽等↑→保护心肌细胞（四）保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤

供氧需氧硝酸甘油治疗结果:改善供氧:扩张冠脉开放侧枝循环改善病变区供血心室壁肌张力↓降低耗氧量心脏做功↓(扩张静脉)(扩张动脉)

口服“首关效应”显著舌下含服；经皮肤吸收起效快、维持时间短肝代谢；肾排出【体内过程】

１、各型心绞痛稳定型（首选）,发作频繁，静滴；２、急性心肌梗塞：早期应用３、CHF：急性（iv），慢性（长效制剂+强心药）【临床应用】

【不良反应】面、颈皮肤潮红BP↓→反射性心悸诱发心绞痛头晕、搏动性头痛颅内压↑长期大剂量可致高铁血红蛋白血症眼内压↑（？）体位性BP↓→晕厥局部全身血管舒张所致

2-3周出现；停药1-2周耐受性消失存在交叉耐受性【耐受性】机制：受体巯基耗竭有关措施：调整次数和剂量；采用最小剂量；采用间歇给药；补充含巯基的药物

硝酸异山梨酯、

单硝酸异山梨酯

特点：作用弱，较持久，起效慢不良反应较多主要应用：心绞痛预防及心梗后心衰的长期治疗

第三节?肾上腺素受体阻断药

（一）?心肌耗氧量抗心绞痛作用阻断β-R→心率↓及收缩力↓→耗氧↓收缩力↓→射血时间相对↑→心室容积↑→耗氧↑（缺点）总耗氧↓

（二）改善心肌缺血区供血耗氧↓→非缺血区血管阻力↑，缺血区血管舒张→血流流向缺血区↑供