国泰财产保险有限责任公司附加恶性肿瘤特定药品费用医疗保险条款.docxVIP

国泰财产保险有限责任公司

附加恶性肿瘤特定药品费用医疗保险条款

C00013332522020060800001

(国泰产险)(备-医疗保险)【2020】(附)048号

总则

第一条本附加保险合同须附加于健康保险合同（以下简称“主保险合同”）。主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准。

第二条除另有约定外，本附加保险合同保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第三条等待期

本附加保险合同自生效日起90日（含第90日）为等待期。被保险人在等待期内确诊罹患本保险合同所定义的恶性肿瘤（见释义）的，保险人不承担保险责任，并向投保人无息返还本保险合同已交纳的保险费，本保险合同效力终止。

在上一保险期间届满30日内，在不增加保险责任的前提下，经保险人审核同意成功重新投保本产品的，无等待期。

第四条保险责任

在本附加保险合同保险期间内，被保险人于等待期后,经中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）医院（见释义）的专科医生（见释义）初次确诊（见释义）罹患本附加保险合同所定义的恶性肿瘤，并且所需药品符合国家药品监督管理局批准的药品说明书中所列明的适应症及用法用量，对在指定药店(见释义）购买的治疗实际发生的满足以下条件的特定药品（见释义）费用，保险人按照合同约定的给付比例给付恶性肿瘤特定药品费用保险金。给付恶性肿瘤特定药品费用保险金须同时满足以下条件：

（一）该特定药品须由医院专科医生开具处方（见释义）且为被保险人当前治疗必需的药品；

（二）每次特定药品处方剂量不超过一个月；

（三）每次特定药品处方仅限治疗期间为保险期间内且在等待期后初次确诊了恶性肿瘤；

（四）该特定药品必须为本保险合同期满日前在中国国家药品监督管理局批准且已在中国上市的靶向药物（见释义）和免疫治疗药物（见释义），且在约定的药品清单（见释义）

列表中；

（五）被保险人须在保险人指定药店购买上述处方中所列的特定药品；

（六）被保险人购买处方中所列特定药品前,需按保险人指定流程提交相应材料并通过处方审核,具体流程见“院外药房直付用药流程”。

被保险人在投保前已确诊恶性肿瘤的，保险人不承担给付恶性肿瘤特定药品费用保险金的责任。特定药品涉及慈善援助的，被保险人从慈善机构获得援助的药品费用不纳入指定药店购买特定药品费用保险金的赔付范围。

第五条赔付比例

本附加保险合同的赔付比例由投保人和保险人按照以下情况分别约定，并在保险单中载明：

（一）若被保险人选择以有社会医疗保险（见释义）身份投保：

1.如药品为社会医疗保险药品目录内且已经过社会医疗保险结算的，赔付比例为100%；

2.如药品为社会医疗保险药品目录内但未经过社会医疗保险结算的，赔付比例为60%;

3.如药品为社会医疗保险药品目录外，赔付比例为100%。

（二）若被保险人选择以无社会医疗保险身份投保，则社会医疗保险药品目录内药品和

社会医疗保险药品目录外药品赔付比例均为100%。责任免除

第六条下列期间发生的或因下列情形之一导致被保险人发生恶性肿瘤特定药品费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）仅有临床不适症状，入院诊断和出院诊断均不是恶性肿瘤的治疗；

（二）进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及前述治疗产生的后果所产生的费用；

（三）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射特定药品；

（四）被保险人未在保险人指定或认可的药店购买的药品；

（五）被保险人未按本合同约定的流程进行购药申请或经申请未审核通过；

（六）被保险人首次购买特定药品的日期不在保险期间内的；

（七）特定药品处方的开具与中国国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症和用法用量不符；

（八）被保险人提交审核的医学材料不能证明该药品对被保险人当前的疾病状态产生有益的治疗疗效（见释义）；

（九）主保险合同中列明的“责任免除”事项。

保险金额

第七条本附加保险合同的保险金额由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载

明。

保险期间

第八条除另有约定外，本附加保险合同的保险期间与主保险合同的保险期间一致，最长不超过一年。若被保险人在等待期（续保则不受等待期的限制）后初次确诊罹患恶性肿瘤，保险人承担保险责任直至保险期间届满，但保险期间届满时治疗仍未结束的，保险人对于被保险人在保险期间内发生的属于保险责任范围内的保险事故继续承担给付保险金的责任，并以初次确诊之日起一定期限为限。相关期限由投保人与保险人协商